围手术期患者发生左侧基底节区脑出血1例

[摘要] 目的 分析围手术期发生脑出血的原因和防范措施。方法 对1例围手术期发生脑出血的患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 患者经脑出血微创钻孔碎吸引流术结合综合治疗，恢复良好。结论 对于中老年围手术期患者应采取积极有效的措施，尽可能预防脑出血的发生。

[关键词] 围手术期；脑出血

[中图分类号] R544.1；R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）12-0125-02

脑出血是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高，是我国脑血管病中死亡率最高的临床类型。这种以老年人罹患为主的疾患，严重威胁人们的健康。因此，不断研究其防治的有效措施具有重要的临床意义。目前，围手术期发生脑出血的病例国内外报道较少。本文对我院收治的1例围手术期发生脑出血病例进行回顾性分析，现总结如下。

1 临床资料

患者普某，女，53岁，农民，2010年10月15日11时50分因“发现左颈部无痛性包块10年余，伴吞咽困难1年余”，门诊以“左颈部包块待查”收入院。患者自诉10年前发现颈部一包块，大小约2 cm×3 cm，无疼痛，无吞咽困难，无呼吸困难，因不影响日常生活而未经系统治疗，10年来包块逐渐增大，时感隐胀痛，1年前自觉吞咽困难，遂于2010年10月9日至我院门诊就诊，门诊给予B超检查：1.甲状腺多发囊实性混合性回声：考虑腺瘤可能性大，部分合并囊内出血可能；2.双侧颈部多个低回声结节：淋巴结；门诊肝功、甲功五项均无异常。门诊未给予任何处理。为求进一步治疗于2010年10月15日再次到我院门诊就诊而收住我科，患者自发病以来饮食正常，精神可，二便正常，无恶心、呕吐，无恶寒、发热，无声音嘶哑等。既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史。否认手术、输血及中毒史。否认药物及食物过敏史。入院查体：体温：36.8℃，脉搏：81次/min， 呼吸：19次/min，血压：110/70 mmHg。患者一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，自动体位，步入病房。心肺（-），腹部、脊柱、四肢及神经系统检查均无异常。专科检查：视诊：颈前甲状软骨前偏左侧见一包块，约8.0 cm×5.0 cm×5.0 cm大小，双侧颈静脉无怒张；扁桃体无红肿；触诊：颈软，无抵抗，气管居中，于颈前甲状软骨左前上方可触及约8.0 cm×5.0 cm×5.0cm大小包块，包块边界清楚，基底部触不清，质稍硬，活动度可，可随吞咽上下移动，无触压痛。辅助检查：2010年10月9日我院门诊B超检查结果如上述，肝功、甲功五项，其余甲功测定、心电图、血分析、凝血机制、尿常规均未见明显异常。

患者入院后经相关内科医师会诊明确无明显手术禁忌证，拟定2010年10月18日上午行“左侧甲状腺包块切除术”。2010年10月18日上午08：28患者起床时突然出现意识障碍并伴流涎。查体：浅昏迷状，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，直接及间接对光反射灵敏。颈抵抗4横指，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，肌张力增高，左侧肌力及肌张力正常。双侧巴氏征阳性，双侧膝关节反射亢进。急诊行头颅CT检查示：左侧基底节区脑出血，最大层面约46.7 mm×27.1 mm，占6个层面，根据多田氏公式[1]计算出血量为38 mL。病灶边缘较为清楚，脑中线向右偏移，左侧侧脑室受压变小，占位效应明显。根据病史、临床症状、体征及急诊头颅CT检查结果，诊断：“左侧基底节区脑出血”。患者有明显手术指征，立即给予止血、降低颅内压、抗感染及支持治疗，并于当日行急诊“左侧基底节区脑出血微创钻孔碎吸引流术”。术中见：针道内陈旧性暗黑色血肿液流出，术中给抽吸出血肿量约28 mL，手术顺利，患者术中无不良反应，术后生命体征平稳。查体：浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，颈抵抗4横指，四肢肌力及肌张力同术前。术后给予止血、脱水降颅压、预防感染、对症支持、营养神经及针灸理疗等综合治疗36日。于出院前1天复查头颅CT示血肿吸收；出院前查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，直接及间接对光反射灵敏，硕软无抵抗感，患者右上肢肌力Ⅱ+ 级，右下肢肌力Ⅳ- 级，临床治愈出院。嘱患者出院后加强肢体功能锻炼，择期来院行左侧甲状腺包块切除术。

2 讨论

脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内自发性出血，占全部脑卒中的20%～30%，多数发生在半球，少数在脑干和小脑，是死亡率最高的疾病之一[2]。高血压动脉硬化是脑出血最为常见的原因，男性发病率稍高，多见于50～60岁患者。出血部位好发于核壳、丘脑、脑桥和小脑等部位，其中以核壳最多见，约占全部脑出血部位的40%左右[3]。核壳出血是高血压脑出血最常见部位，约占高血压脑出血的60%，多为豆纹动脉破裂出血[4]。高血压病可引起全身各器官血管的病理改变。在脑内血管的改变中，常发生在脑底的穿动脉。突出的变化是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血或坏死，削弱了血管壁的强度。在此病理基础上，血压进一步骤升，可引起血管坏死（angionecrosis）处漏血或微小动脉瘤破裂，造成大小不等的脑出血[5]。高血压使脑小动脉中形成微动脉瘤，这种微动脉瘤多见于50岁以上的患者，主要分布于基底节豆纹动脉供血区及桥脑。大脑白质及小脑中亦可发生，在血压骤升时，微动脉瘤可能破裂而引起脑出血。高血压引起的脑小动脉痉挛可能造成其远端脑组织缺氧、坏死，发生点状出血和脑水肿，这一过程若持久而严重，坏死出血区融合扩大即成大片出血。脑动脉的外膜和中层结构的动脉远较其他器官薄弱，可能是脑出血比其他内脏出血多的原因之一。高血压可加重、加速或导致脑动脉玻璃样变或纤维样坏死，这一病变削弱脑动脉管壁中发育得最完善的内膜功能，高血压可促使这种有病变的小动脉内膜破裂形成夹层动脉瘤，继而破裂出血。此外，有人认为脑内静脉循环障碍静脉破裂也与脑出血的发病有关[6]。

2.1该患发生左侧基底节区脑出血的主要原因分析

该患者既往否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史。拟行左侧甲状腺包块切除术前监测血压均正常。可以排除原发性高血压脑出血的可能。脑动静脉畸形引起的脑出血多为年轻患者，且出血部位多发生在脑表面，该患者为53岁老年患者，因此该患者可以排除脑动静脉畸形引起脑出血。从该患者病史及突发左侧基底节区脑出血的过程来分析，其发生左侧基底节区脑出血的主要原因可能是：患者本身有脑血管硬化，术前情绪波动、精神过于紧张、血压骤升造成左侧基底节区豆纹动脉破裂出血所致。

2.2 高血压脑出血的手术治疗

高血压脑出血的手术方式，目前国内主要集中在三个方面，一是局麻钻孔穿刺血肿尿激酶注射引流术；二是所谓小骨窗开颅血肿清除术；三是开颅血肿清除术加去颅骨瓣减压术[7]。以上3种手术方式各有优缺点，此外，还有神经导航血肿清除术[8]、神经内镜辅助血肿清除术[9]，但由于技术要求高，费用高，尚难以在基层医院普及。对于上述不同手术方式，应根据患者的具体情况进行选择。手术目的是消除血肿，降低颅内压，恢复受压的神经元，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，阻断威胁生命的恶性循环[10]。手术治疗能及时清除血肿，减轻血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，使被挤压的脑组织及时复位，改善局部血液循环，使继发性脑水肿及脑缺氧状况减轻，明显降低死亡率，提高生存质量[11]。

2.3 经验教训和体会

①围手术期脑出血是指患者住院期间于术前、术中及术后发生的脑出血，这类患者在临床工作中容易被忽视而引起不良后果及医疗纠纷。手术科患者由于对麻醉、手术有关问题认知能力差，常导致情绪波动、心情急躁、抑郁等不良心理状态，严重影响围手术期的准备、处理和术后康复[12]。医务人员需及时发现患者的情绪变化，针对不同文化程度、家庭情况、工作性质等认知背景的差别，给予患者不同的心理安慰，并向患者及家属详细介绍手术的必要性、并发症及手术前后的注意事项，减轻患者的顾虑及担心，树立信心，自觉自愿地配合手术及治疗。对围手术期患者，术前常规给予镇静药，稳定患者对手术的紧张情绪，以达到预防患者因术前情绪波动、精神过于紧张血压骤升造成脑血管破裂出血的不良后果。麻醉科医生在接患者入麻醉室时对患者进行再次常规生命体征测量至关重要，这一措施能及时发现患者新的病情变化，让围手术期发生严重病情变化的患者得到及时正确地诊断及抢救治疗。对中老年围手术期患者，特别是老年患者，手术科医生要在术前对患者可能会出现的脑血管意外的潜在危险因素作出必要地评估和相应的防范措施。②严格控制术中液体及电解质的输入量以减轻机体的负担，避免发生心脑血管意外。短时间手术过程输入大量液体，使脑血管急剧扩张，对于中老年患者，心血管调节能力较弱，极大增加了手术风险。③积极地控制血压、防治感染、脱水降颅压、营养神经及护理治疗是基底节区脑出血行微创钻孔碎吸引流患者术后有效的治疗方法。术后早期对患者进行肢体针灸理疗及加强肢体功能锻炼是治疗脑出血患者肢体瘫痪的重要手段。

[参考文献]

[1] 郑成东，刘海仕. 临床神经病学[M]. 沈阳：辽宁科学科技出版社，1993：142.

[2] 祝惠民. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社， 2011：520.

[3] 社长福. 脑出血的治疗现状及发展趋势[J]. 西藏科技，2006，7（5）：268-270.