手术方式对下肢静脉曲张患者凝血功能的影响

【摘要】 目的：研究手术方式对下肢静脉曲张患者凝血功能的影响。方法：选取静脉曲张患者32例分为传统抽剥组和高位结扎腔内激光治疗组，观察患者手术前后凝血指标的变化及临床表现。结果：术后两组患者凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fbg）及D二聚体（D-D）与术前比较差异均无统计学意义，两组间比较差异亦均无统计学意义。结论：两种手术方式对机体凝血状态无大影响，不增加术后下肢静脉血栓的风险。

【关键词】 静脉曲张； 传统抽剥术； 腔内激光治疗术； 高凝血状态； 静脉血栓

传统抽剥治疗大隐静脉曲张并发下肢静脉血栓的报道较少，只有一些散在病例报道，无发生率的统计结果[1]。术后因下肢深静脉血栓形成导致肺动脉发生的严重病例也有少量报道[2]。静脉腔内激光治疗因创伤小等优点已在临床上得到广泛应用，下肢深静脉血栓形成是激光治疗的严重并发症，国内报道其发生率为6.3%～10.4%，国外文献报道其发生率为2.3%，严重的也可引起肺梗塞[3-4]。鉴于临床医师对深静脉血栓形成及继发肺动脉栓塞不断提高的防范意识，本文采用前瞻性对照研究，对16例传统抽剥手术和16例静脉腔内激光治疗患者术前术后凝血功能的变化进行对比研究，以了解两种手术方式对凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月-2012年11月本院接收的单侧下肢静脉曲张患者，所有患肢均表现为浅静脉曲张，经彩超证实隐股静脉瓣膜处有血液返流，深静脉血流通畅无血栓及返流，诊断为单纯下肢静脉曲张。传统抽剥组16例中男11例，女5例；年龄20～54岁，平均49.54岁；病程2～18年，平均11年，右下肢9条，左下肢7条静脉。合并肿胀10条，色素沉着4条，陈旧溃疡瘢痕3条。腔内激光治疗组16例中男10例，女6例；年龄22～51岁，平均52.85岁；病程3～19年，平均12年，其中右下肢8条，左下肢8条。合并肿胀13条；色素沉着4条；陈旧溃疡瘢痕1条。排除标准：术前有导致血栓形成的高危因素如血管栓塞、动脉硬化、高血脂等；有严重心肝肾胰腺疾患或造血功能障碍，出血倾向及出血性疾病；术前1月内服用过对凝血机制有影响药物者如避孕药等；合并静脉炎皮肤溃疡创面者。两组患者的年龄、性别以及手术出血量、时间比较差异无统计学意义。

1.2 手术方法 于腹股沟韧带下切口，寻及大隐静脉入股静脉处，在入口下1.5 cm处切断并结扎大隐静脉根部，寻及属支结扎切断。静脉腔内激光组经内踝切口以导管将激光光纤导入至腹股沟韧带大隐静脉结扎处，连接激光治疗仪进行治疗，对于其他曲张静脉团，直接用穿刺针穿刺曲张静脉，导入激光纤维进行烧灼。传统抽剥组，由腹股沟切口处向下置入剥脱器至膝关节内侧上下，将静脉抽剥，曲张属支血管采用小切口点状抽剥。两组均行内踝关节处小切口切断结扎大隐静脉。术后行弹力绷带包扎术肢，不留置静脉输液导管。术后次日抽血后开始应用低分子肝素皮下注射抗凝。

1.3 观察指标 采集术前及术后次日清晨输液前空腹静脉血，测定凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fbg）、D-二聚体（D-D）。观察患者术后肢体肿胀及有无深静脉血栓的形成，肿胀严重者行下肢血管超声检查有无深静脉血栓形成。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前术后凝血功能的变化 术后两组各项凝血指标与术前比较差异均无统计学意义（P>0.05），且两组间比较差异亦无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

2.2 术后肢体肿胀及血栓并发症 术后3 d传统抽剥组肿胀例数较腔内激光治疗组高，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后7 d两组肿胀例数差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。术后10～14 d肿胀均消除。行下肢血管超声检查均未发现深静脉血栓。

3 讨论

血栓形成的三大因素是血液高凝状态、血流缓慢和血管内膜损伤。传统抽剥术及目前的静脉腔内激光治疗手术都损伤了静脉内膜，术后因麻醉疼痛而减少运动，致使血流缓慢，且因手术应激、低血容量等原因容易出现血液高凝状态，因而具备了形成血栓的条件。笔者选择了较为均一的手术对象，并在静脉腔内激光治疗手术时合并应用高位结扎，为实验设定了较为一致的背景，以期对比了解两种治疗方式对凝血功能的影响。

APTT、PT是主要反映内、外源凝血系统各凝血因子的含量与活性的指标，PT时间反映体内外源性凝血因子消耗，而APTT时间是反映体内内源性凝血因子的试验。PT、APTT时间缩短表示血液处于高凝状态和血栓形成倾向；而延长则表明凝血因子消耗多，有出血倾向。D二聚体是交联纤维蛋白特有的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一，Fbg的含量与凝血活酶活性有关，是血栓形成的重要因素，其在血浆内的含量增高，机体内便存在着血栓形成的倾向[5]。其导致血栓性疾病发生的机制：（1）通过高凝状态促进血栓形成；（2）加速动脉硬化的发生；（3）通过血压和血液黏稠度减慢血流速度[6]。本研究显示传统抽剥治疗组术前后呈现凝血功能比较差异均无统计学意义（P>0.05），表明手术本身损伤较小，不足以引起内外源性凝血系统活性显著变化，此种结果与卢小林[7]的观察结果一致。而与张杰等[8]的结果相异，这可能在于本组病例的选择更为严格。同时在静脉腔内激光治疗组中观察到与传统抽剥组相同的结果，此结果与孙建明等[9]的结果亦不相符，可能在于手术方法上的差异，笔者先行应用高位结扎，再进行激光治疗，使远侧激光治疗的静脉处于相对密闭的环境，减少了因血管组织损伤刺激凝血系统产生显著变化的可能。栾景源等[10]的动物试验也表明，激光对凝血功能无明显影响。肢体的肿胀是下肢静脉血栓形成的主要表现，本研究中发生肢体肿胀的病例经超声证实无静脉血栓形成，考虑与组织损伤反应有关，同时在传统抽剥组中发生肿胀的病例略高，间接证实了腔内激光治疗的微创效果。

本研究结果表明，传统抽剥治疗与静脉腔内激光治疗两种手术方式均对术后患者凝血机能无明显影响，不增加血栓形成的概率。但亦有研究表明，下肢静脉曲张患者存在一定的高凝状态，静脉曲张患者中单个或多个凝血成分水平升高的发生率显著高于正常对照组[11]。同时静脉曲张患者存一定的低纤溶状态，亦是静脉血栓形成的一个危险因素[12]。鉴于临床病例的复杂性，血管损伤及血液缓慢因素导致血栓形成的环境依然存在，很多医疗机构在进行静脉腔内激光治疗时并不采取联合高位结扎的术式，股静脉损伤和大隐静脉腔内血栓脱落的可能增加了术后深静脉血栓形成的可能[13]。采取措施预防术后深静脉血栓的形成仍具有十分重要的意义，因受术后应用抗凝药物预防血栓的影响，本组术后取样的时间窗口相对局限，且受于入选条件的限制，本组病例较少，取得的相关结果仍需要进一步的观察分析。

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（收稿日期：2013-05-14） （本文编辑：陈丹云）