全膝关节置换手术的护理体会

摘要：人工全膝关节置换成形于我国20世纪90年代，是膝关节疾患终末治疗的有效方法，主要治疗膝关节严重骨性退变、类风湿性、创伤、炎症等疾病引起的关节疼痛、畸形及关节功能丧失，解除患者病痛，矫正畸形，恢复膝关节功能及提高日常生活质量的重要方法[1]。人工膝关节置换手术作为一种创伤性治疗手段，近年被广泛地应用于临床。而术后护理及康复指导是保证手术成功的重要因素。笔者所在科2014年1月～2015年6月共收治人工膝关节置换患者12例，现将护理总结报告如下。

关键词：关节置换手术；全膝关节；护理

人工全膝关节置换是我国20世纪90年代开展的一项新的关节成形手术，是膝关节疾患终末治疗的有效方法，主要治疗膝关节严重骨性退变、类风湿性、创伤、炎症等疾病引起的关节疼痛、畸形及关节功能丧失，解除患者病痛，矫正畸形，恢复膝关节功能及提高日常生活质量的重要方法[1]。我科对2014年1月～2015年6月12例人工全膝关节手术患者前后的护理，效果满意，总结报告如下。

1 临床资料

本组14例中，男5例，女9例，年龄53～81岁，平均65.7岁。单膝关节置换11例，双膝关节置换3例；病程1～20年，平均10年；骨性关节炎2例，类风湿关节炎3例，创伤性关节炎9例；住院时间10～35 d，平均17 d。出院后随访10～15个月，平均12个月；功能评定：置换后末次HSS评分82～98分，平均90分。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1术前心理护理 为了全面了解患者生理、心理等各方面情况，术前1天去病房做术前访视，认真阅读病历了解患者病情、各项检查及化验结果，掌握患者的心理特点，然后与患者及家属作面对面的沟通，说明手术的重要性、可靠性及安全措施，介绍手术室的环境和设施，手术的整个流程以及手术前后的注意事项，增强患者战胜疾病的信心，建立最佳的心理状态来迎接手术。

2.1.2皮肤准备 该手术皮肤条件要求非常严格，注意全身和局部皮肤清洁，观察关节周围的皮肤，如有皮肤破损、虫咬搔痕、化脓性感染病灶、足癣等需治愈后才能手术。

2.1.3术前功能适应性训练 取得置换手术后功能的最大恢复，就要在术前使患者熟练掌握肌肉训练及关节活动的要点方法，适度加强股四头肌的等长收缩，直腿抬高以及踝关节的主动活动，要求功能训练5 min/组，完成5～10组/d，循序渐进，以不疲劳为宜；教会患者有效咳嗽、咳痰的方法，可减少肺部并发症的发生；教会患者正确抬臀，正确放置大小便器，学会床上大小便，以防术后不习惯床上排便而引起尿潴留和便秘。

2.1.4术前注意事项 术前1 d晚常规禁食禁饮，保证患者充分休息，如精神紧张入睡困难者，可适当服用镇静剂。

2.2手术后护理

2.2.1注意生命体征观察 手术后常规心电监护，特别是双膝关节置换术后，早期伤口负压引流量高峰时也是患者麻醉未完全恢复时，患者反应能力差，极易并发休克而被忽略。此时生命体征的变化是反应体内血液动力学改变的最重要的指标，是早期发现病情变化的有力证据。必要时进行中心静脉压监测。

2.2.2注意肢端血运的观察 术后患肢以弹力绷带加压包扎，并抬高患肢，以软枕垫起，保持膝关节过伸位，坐位时将垫枕取出。注意患者肢端血运，观察外露足趾趾端皮肤颜色温度感觉及运动情况。防止包扎过紧引起肢端血液供应障碍。

2.2.3做好创口负压引流的护理 手术后应保持创口负压引流通畅，保持切口敷料清洁干燥，严密观察早期出血性休克的发生。

2.2.4做好并发症的观察及预防 ①下肢深静脉血栓（DVT）：早期患者一般无明显的疼痛症状，故应严密观察肢体是否肿胀，皮肤温度及静脉回流情况，尤其对高位人群如高龄、过度肥胖、高血压者，更应注意预防。术后早期常规应用低分子肝素（博璞青）皮下注射；患肢弹力绷带加压包扎；鼓励足趾趾端、踝关节主、被动伸曲运动，鼓励股四头肌静力性收缩等。②感染：本组患者均为老年人，手术创伤大，加上假体的异物作用，全身和局部抗感染能力差，做好切口感染和肺部感染的预防对保证手术成功至关重要。因此，术后应严密观察体温的变化。若术后患者体温超过38.5℃，且切口红肿热痛，关节肿胀充血，应及时报告医生处理。另外，要鼓励患者做有效的咳嗽排痰和深呼吸，为患者翻身拍背，有效清理呼吸道分泌物，预防肺部感染。

2.2.5术后康复指导 术后功能锻炼时手术成功的关键，原则是早期开始，循序渐进，被动加主动，等长和等张，但应在无痛的情况下进行。功能锻炼一定要掌握好原则，主动与被动练习相结合。各个阶段的功能锻炼都要循序渐进。术后第三天行CPM锻炼，应尽早、按时、正规进行锻炼，可被动帮助患者膝关节活动，防止关节粘连，最大限度恢复关节的功能，同时辅以镇痛泵达到无痛锻炼。CPM机活动角度依手术部位、类型和要求而区别，应从小角度逐渐增大，以防关节囊或关节周围软组织松弛而造成关节脱位[2]。

2.3预防并发症

2.3.1预防血栓 深静脉血栓（DVT）是膝关节置换术后最严重的并发症之一，可继发危及生命的肺栓塞。有研究证明约50%的下肢DVT发生于术后第1 d，30%发生在术后第2 d[3]。临床观察越早活动，预防DVT越有效。术后当天患者返回病房后，由于手术创伤、麻醉、切口疼痛、出血等原因，患者很难进行有效的主动活动。可指导患者家属给予下肢肌肉向心性按摩，踝关节跖屈、背伸运动、足趾运动，待麻醉消失后，鼓励患者逐渐主动屈伸踝关节，并最终采用足踝的主动"环转"运动进行锻炼。3～5组/d，20～30次/组。

2.3.2预防感染 术前1 d预防性使用头孢类抗生素静脉滴注，术后连用7 d。切口换药常规消毒后络合碘棉球覆盖，无菌包扎。观测记录体温变化，如体温持续在39.5℃以上，肢体肿胀时间长，持续疼痛或术后疼痛缓解，膝关节功能良好，疼痛又急性发作，应警惕感染。

3 讨论

3.1人工膝关节置换对无菌要求非常高，一旦感染将会造成非常严重的后果。所以我们医护人员思想上要高度重视，注重每一个细节，患者手术肢体不能有感染性病灶。手术人员要严格按规范消毒双手，均戴双层手套上台。手术问用物准备要充分，避免术中不必要的走动，严格控制参观人员。本组TKR手术患者未发生1例感染。

3.2膝关节结构复杂，要求护士在术前熟悉膝关节的解剖结构，熟练掌握手术步骤和关节置换的器械及安装，术中传递器械要准确无误，随时保持器械清洁整齐，器械护士能熟练地配合手术也是手术成功的重要环节。尽量缩短手术时间，争取在一个止血带时间内完成（90 min），因为在止血带作用下手术部位出血很少，松开止血带后髓腔内可以迅速渗血200～500 ml，这对于老年人是一个不小的打击。

参考文献：

[1]钱文伟，翁习生，林进，等.一期双膝关节与单膝关节置换术围手术期并发症[J].中华骨科杂志，2008，28（3）：298.

[2]张晶，梁英琳.膝关节人工置换术后的康复护理[J].实用护理杂志，2000，16（1）：31.

[3] 戴国锋，王韶进，刘琦，等.人工全膝关节置换术的并发症预防及康复[J].中国临床康复，2002，6（20）：3050-3051.