心脏粘液瘤体外循环体会

【摘要】目的在低温体外循环下行心脏粘液瘤切除术。方法患者均在全麻低温体外循环下行心脏粘液瘤切除术。转流过程中鼻咽温在30±2.3℃，血球压积维持在6-8g∕dl，灌注流量在2.2-2.6L∕min。静脉氧饱和度持续在70﹪以上，ACT每20-30分测一次，维持在480秒以上，平均动脉压维持在50-60㎜Hg，操作必须轻柔。避免直接夹碰瘤体。瘤体摘除后细致冲洗心腔，吸净肿瘤碎片。结果15例病人全部治愈，均顺利脱机，无一例并发症。讨论心脏粘液瘤患者主要有肝素耐药倾向，体外循环过程中密切观察ACT时间，必要时增加肝素用量，输注新鲜冰冻血浆，以防发生凝血。

【关键词】左房粘液瘤；体外循环；抗凝；结论 文章编号：1004-7484（2013）-12-7062-01

心脏粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，心脏粘液瘤约占心脏原发肿瘤的70%，好发年龄在30-70岁，平均56岁。发病有明显的性别差异，女性发病率多于男性。研究发现部分患者有遗传因素，约10%的患者有家族史，心脏粘液瘤75%发生于左房。

我院治疗心脏粘液瘤患者15例，手术无死亡，报道如下：

1临床资料

本组15例病人，其中男8例，女7例，年龄20-66岁，病程7个月至2年。均表现为劳累后心悸及气短，病症随体位改变而变化显著者5例，心尖区闻及舒张期杂音6例，双期杂音2例，超声心动图检查均探及心脏内团块状物，随心脏舒张而移动于心房心室内，超声心动图检查准确率极高，心电图变化是非特异性的，心率通常为窦性。胸片可显示左心房，右心室增大和肺部淤血等征象。术中注意防止肿瘤碎片脱落及栓塞。体外循环前应尽量避免外科操作，由于瘤体小片和栓子仍存在，左房肿瘤在瘤体摘除后再插左房引流管，操作必须轻柔。避免直接夹碰瘤体。瘤体摘除后细致冲洗心腔，吸净肿瘤碎片。所有病例术后无并发症出现，均痊愈出院。

2麻醉及体外循环

患者均在麻醉诱导前完成桡动脉穿刺，以咪唑安定，芬太尼，潘库溴铵完成麻醉诱导，以芬太尼和安氟醚维持麻醉。体外循环前经锁骨下静脉或颈内静脉常规给予肝素400U∕㎏后，5min监测激活全血凝固时间（ACT）达480秒以上。其中两例不能达480秒，直接补充肝素ACT不延长，输注新鲜血浆400-600ml，再补充肝素ACT达480秒，体外循环用Sarn’s8000型人工心肺机，通常粘液瘤手术时间较短可选用国产鼓泡式氧合器，20-40um孔径的动脉微栓滤器，带过滤器的心内储血室。预冲液成分为：乳酸林格液，血定安，（少数为白蛋白和血浆）及电解质。体外循环中使用利尿剂，预防和减轻脑水肿，术中进行超滤帮助减轻心脏前负荷，改善血浆胶体渗透压，减少术中，术后水肿发生。转流过程中鼻咽温在30±2.3℃，血球压积维持在6-8g∕dl，灌注流量在2.2-2.6L∕min。静脉氧饱和度持续在70﹪以上，ACT每20-30分测一次，维持在480秒以上，平均动脉压维持在50-60㎜Hg，中心静脉压保持负值，及时纠正酸碱平衡，维持血气和电解质接近正常范围。心脏停跳液灌注是心肌缺血期间最重要的保护措施，我们采用1：4晶体液和氧合血混合停跳液灌注，体外循环时间45±20min，心肌阻断时间28±22min，心脏自动复跳12例，15-30瓦秒除颤3例，心脏复跳后10分钟给予葡萄糖酸钙增加心肌收缩力，4例病人人工肾滤水，滤液500-800ml，停机时鼻咽温37℃，肛温34-35℃。心电图基本正常，血压，血气，电解质等指标满意时停体外循环，所有病例均顺利脱机，术后均康复出院。

3讨论

3.1心脏粘液瘤发病率约占心脏原发肿瘤的70%，好发年龄30-70岁，发病率女性多，心脏粘液瘤以左房居多。

3.2粘液瘤患者常有肝素耐药倾向，体外循环中肝素抗凝ACT延长到480秒，如ACT时间不足480秒为肝素抗凝不足或肝素耐药，肝素耐药的原因有以下几个方面：

3.2.1血液中类似肝素的黏多糖物质肝素主要是由肥大细胞合成储存，存在于大多数组织中，含有许多抗凝活性所必须的酸性基因，肝素与抗凝血酶Ⅲ结合后产生抗凝作用，有些病人须增加AT-Ⅲ含量，本组2例病人输入新鲜血浆400ml，ACT方达480秒以上。

3.2.2有肝素耐药倾向的患者其AT-Ⅲ含量与活性均低于正常，可通过增加肝素用量达到安全抗凝。2例病人输血浆后ACT达到480以上，说明肝素耐药的原因是体内AT-Ⅲ含量不足及活性降低有关，如能直接输注AT-Ⅲ制剂效果更好。

3.2.3血小板计数高与肝素耐药有明显关系，血小板有粘附，聚集，释放等功能，对止血，凝血和血栓形成都有重要作用，有文献报道血小板计数高可能会出现肝素耐药。

3.2.4肝素抗凝不足的处理对粘液瘤病人应高度重视，ACT必须达350秒才能插管，达480秒方可转机，若肝素用量>500U/㎏，体外循环前必须输新鲜冰冻血浆，一般为400-600ml，同时再追加肝素。

3.3体外循环中监测ACT时间应密集，血液复温后更应警惕，以防升温过程中肝素消耗增快而发生凝血。

参考文献

[1]胡小琴.心血管麻醉及体外循环[M].北京：人民卫生出版社，1997.

[2]兰锡纯.心脏血管外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2002：768.

[3]龙村.体外循环手册[M].北京：人民卫生出版社，1997.

[4]龚庆成.体外循环技术指导[M].北京：人民军医出版社，2005.