心脏粘液瘤体外循环体会
来源:心得体会 发布时间:2022-12-20 08:55:04 点击:
【摘要】目的在低温体外循环下行心脏粘液瘤切除术。方法患者均在全麻低温体外循环下行心脏粘液瘤切除术。转流过程中鼻咽温在30±2.3℃,血球压积维持在6-8g∕dl,灌注流量在2.2-2.6L∕min。静脉氧饱和度持续在70﹪以上,ACT每20-30分测一次,维持在480秒以上,平均动脉压维持在50-60㎜Hg,操作必须轻柔。避免直接夹碰瘤体。瘤体摘除后细致冲洗心腔,吸净肿瘤碎片。结果15例病人全部治愈,均顺利脱机,无一例并发症。讨论心脏粘液瘤患者主要有肝素耐药倾向,体外循环过程中密切观察ACT时间,必要时增加肝素用量,输注新鲜冰冻血浆,以防发生凝血。
【关键词】左房粘液瘤;体外循环;抗凝;结论 文章编号:1004-7484(2013)-12-7062-01
心脏粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤,心脏粘液瘤约占心脏原发肿瘤的70%,好发年龄在30-70岁,平均56岁。发病有明显的性别差异,女性发病率多于男性。研究发现部分患者有遗传因素,约10%的患者有家族史,心脏粘液瘤75%发生于左房。
我院治疗心脏粘液瘤患者15例,手术无死亡,报道如下:
1临床资料
本组15例病人,其中男8例,女7例,年龄20-66岁,病程7个月至2年。均表现为劳累后心悸及气短,病症随体位改变而变化显著者5例,心尖区闻及舒张期杂音6例,双期杂音2例,超声心动图检查均探及心脏内团块状物,随心脏舒张而移动于心房心室内,超声心动图检查准确率极高,心电图变化是非特异性的,心率通常为窦性。胸片可显示左心房,右心室增大和肺部淤血等征象。术中注意防止肿瘤碎片脱落及栓塞。体外循环前应尽量避免外科操作,由于瘤体小片和栓子仍存在,左房肿瘤在瘤体摘除后再插左房引流管,操作必须轻柔。避免直接夹碰瘤体。瘤体摘除后细致冲洗心腔,吸净肿瘤碎片。所有病例术后无并发症出现,均痊愈出院。
2麻醉及体外循环
患者均在麻醉诱导前完成桡动脉穿刺,以咪唑安定,芬太尼,潘库溴铵完成麻醉诱导,以芬太尼和安氟醚维持麻醉。体外循环前经锁骨下静脉或颈内静脉常规给予肝素400U∕㎏后,5min监测激活全血凝固时间(ACT)达480秒以上。其中两例不能达480秒,直接补充肝素ACT不延长,输注新鲜血浆400-600ml,再补充肝素ACT达480秒,体外循环用Sarn’s8000型人工心肺机,通常粘液瘤手术时间较短可选用国产鼓泡式氧合器,20-40um孔径的动脉微栓滤器,带过滤器的心内储血室。预冲液成分为:乳酸林格液,血定安,(少数为白蛋白和血浆)及电解质。体外循环中使用利尿剂,预防和减轻脑水肿,术中进行超滤帮助减轻心脏前负荷,改善血浆胶体渗透压,减少术中,术后水肿发生。转流过程中鼻咽温在30±2.3℃,血球压积维持在6-8g∕dl,灌注流量在2.2-2.6L∕min。静脉氧饱和度持续在70﹪以上,ACT每20-30分测一次,维持在480秒以上,平均动脉压维持在50-60㎜Hg,中心静脉压保持负值,及时纠正酸碱平衡,维持血气和电解质接近正常范围。心脏停跳液灌注是心肌缺血期间最重要的保护措施,我们采用1:4晶体液和氧合血混合停跳液灌注,体外循环时间45±20min,心肌阻断时间28±22min,心脏自动复跳12例,15-30瓦秒除颤3例,心脏复跳后10分钟给予葡萄糖酸钙增加心肌收缩力,4例病人人工肾滤水,滤液500-800ml,停机时鼻咽温37℃,肛温34-35℃。心电图基本正常,血压,血气,电解质等指标满意时停体外循环,所有病例均顺利脱机,术后均康复出院。
3讨论
3.1心脏粘液瘤发病率约占心脏原发肿瘤的70%,好发年龄30-70岁,发病率女性多,心脏粘液瘤以左房居多。
3.2粘液瘤患者常有肝素耐药倾向,体外循环中肝素抗凝ACT延长到480秒,如ACT时间不足480秒为肝素抗凝不足或肝素耐药,肝素耐药的原因有以下几个方面:
3.2.1血液中类似肝素的黏多糖物质肝素主要是由肥大细胞合成储存,存在于大多数组织中,含有许多抗凝活性所必须的酸性基因,肝素与抗凝血酶Ⅲ结合后产生抗凝作用,有些病人须增加AT-Ⅲ含量,本组2例病人输入新鲜血浆400ml,ACT方达480秒以上。
3.2.2有肝素耐药倾向的患者其AT-Ⅲ含量与活性均低于正常,可通过增加肝素用量达到安全抗凝。2例病人输血浆后ACT达到480以上,说明肝素耐药的原因是体内AT-Ⅲ含量不足及活性降低有关,如能直接输注AT-Ⅲ制剂效果更好。
3.2.3血小板计数高与肝素耐药有明显关系,血小板有粘附,聚集,释放等功能,对止血,凝血和血栓形成都有重要作用,有文献报道血小板计数高可能会出现肝素耐药。
3.2.4肝素抗凝不足的处理对粘液瘤病人应高度重视,ACT必须达350秒才能插管,达480秒方可转机,若肝素用量>500U/㎏,体外循环前必须输新鲜冰冻血浆,一般为400-600ml,同时再追加肝素。
3.3体外循环中监测ACT时间应密集,血液复温后更应警惕,以防升温过程中肝素消耗增快而发生凝血。
参考文献
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