老年心血管病康复的探索与体会

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摘要：目的 探讨在康复专科医院中开设老年心血管病康复科的综合管理医疗模式的初试和建立。初步实践老年心血管病综合康复治疗三步曲过程的可行性和安全性。方法 ①树立患者对心血管病康复的自信心，取得患者及家属的理解和配合；②医患配合下的心功能改善和稳定；③根据康复治疗前对患者心功能的全面评估，进行康复对象分组和运动康复方式分级进行。结果 综合康复治疗2年后，48例患者除7例因心血管严重事件死亡外，41例在心功能级别上升；左室射血分数（LVEF）不同程度提高，血清N末端B型利钠肽原（NT-ProBNP）不同程度下降；体能和心脏耐力水平有提高及生活质量有明显改善。

关键词：老年；心血管病；综合康复

2010年出版的《中国心血管病报告》显示，目前我国心血管疾病（冠心病脑卒中慢性心衰和高血压）患病人数2.3亿，且逐年增加。老年心血管病的康复治疗成为医务年工作者的重要课题。因此，从2011年起，我院进行了老年心血管病康复的初试和探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011年12月～2013年12月经外院转入我院继续治疗和康复的老年心血管病患者48例。男性21例，女性27例。平均年龄83岁，70岁以下2例，71～80岁12例，81～90岁27例，91岁以上7例。

1.2主要病种有冠心病，及合并高血压、2型糖尿病、脑梗死和风心病等

1.3入院时心功能情况 患者均呈现不同程度的慢性心衰表现，按NYHA心功能分级：2级14例，3级26例，4级8例。

入院时LVEF>50%5例，40%～49%30例，35%～39%10例，<35%8例；入院时NT-ProBNP（g/L）350～500，9例；501～1000，11例；1001～1500，20例；1501以上，8例。

2 康复治疗过程

2.1患者个体情况的全面综合评估 由于患者心血管病的多样性和特殊性，以及与其他如2型糖尿病慢性呼吸系统疾病肾脏疾病等多种不能治愈的慢性疾病合并症的存在，出现不同程度的功能障碍，共同影响老年患者的身心健康和生活质量，因此，在康复治疗的临床实践中，首先需要从疾病体能认知心理和社会多层面对老年患者进行全面的评估，才能进行恰当的针对性干预，制定出康复的个体化具体总目标和分期目标，入院时对每1位康复对象进行较为全面的检查，综合分析评估每1例患者的具体情况，以利于有序开展康复进程。

2.2心脏康复的三步曲

2.2.1树立心脏康复的自信心，取得患者和家属的理解和配合，改变抵制和消极的情绪。初入院的患者，均年事已高，患病多年，大多数均为卧床不起，认为自己是病入膏肓，垂暮待死，何谈康复。针对这种情况，经治医生责任护士生活护工通过谈心等活动，宣讲康复治疗的必要性和作用。明确指出：生老病死是自然规律，但延年益寿减少痛苦提高生存质量减少家庭和社会负担，尽可能做到基本生活能自理并不是可望不可及的，使他们从消极抵制到自然接受，直到乐于参与，真正做到"双心健康"的目的。

2.2.2医患配合下的心功能改善和稳定 针对初入院患者大多数处于心功能比较差的特点，不利于开展以改善体能为目的的运动康复，先继续进行患者的病情针对性治疗。由心血管医生领导下的心脏康复团队，在循证医学指导下，根据有关指南和专家共识为基本纲要，运用循证用药的原则，个体化选择药物种类和剂量，并适时调整，提高依从性。根据病情程度的不同和恢复的进度，大体进行1个月左右的综合治疗。当心功能改善达到上升一级的情况时，进入个体化康复运动阶段。这是心脏康复进程中的核心。

心脏康复是一个独立学科，但与心血管病的二级预防有密切联系。在促使心功能改善和稳定的过程中，除循证用药外，生活方式的改变和合理膳食是必不可少的重要环节，主要包括指导患者戒烟戒酒平衡膳食和科学的运动睡眠管理。

2.2.3体能康复运动过程（院内康复期康复运动阶段） 经过上一阶段的药物康复治疗后，患者基本脱离危险期处于稳定状态，体能康复运动逐步开始。首先进行一次全面的心功能相关检查。主要有：静息心率血压心电图心室收缩功能（LVEF）心肌损伤标志物水平测定等。结合患者自身心功能的主观感觉，按NYHA分级标准达到3级以上者，且近1w无新发或再发胸痛无明显心力衰竭失代偿表现，列入分级，制定运动康复计划和监测指标进行。

鉴于我科收治的患者绝大部分均为二三级综合医院转来的突发心血管事件和慢性心衰加重期恢复阶段的老年患者，我们在选择康复运动处方时，多采用有氧运动的分级形式，运动强度的确定采用目标心率法与自我感知劳累程度分级法（采用Borg评分表）相结合的原则进行。将康复运动方式划分为0～4级。

在康复运动过程中，①严格掌握适应症：具有运动禁忌症的患者，不列入康复运动的对象；②患者运动时，经治医生、康复师或护工必须在场指导监测。凡出现达到目标心率，患者出现明显症状或体征，应立即终止康复运动，并根据病情进行相应处理。该患者应暂停2～3d康复运动，待病情稳定后，降低一级康复运动方式进行；③康复运动1～2个月后，病情好转稳定再重新分组。分组级别上升一组时，可提高运动方式一级进行。

3 结果

经过2年的综合康复治疗，5例高龄患有严重心脑血管病再次出现心力衰竭加重和2例大面积脑梗死患者死亡外，其余41例患者心功能改善和体能均有一定程度的提高。见表1、表2。

4 讨论

建立一支相对稳定的心血管病综合康复治疗团队。因为心血管病综合康复与心血管病的诊治和二级预防有密切关系，但又与疾病卒中和外伤所致的单纯性肢体或器官功能障碍有区别，包括心血管病循证用药、生活方式改变、双心健康、运动康复和职业康复的多项内容。对于心血管病医生来说，运动康复的原则和方式是一个新的课题，必须向专业康复医生学习和探讨，而专业康复医生对于老年心血管病的诊治疾病加重诱因认识监测数据的分析，又必须向心血管病医生学习，这样在对患者病情评估、康复运动计划的制定体能运动的禁忌症和突发事件的应急处置等方面，便能科学有序的开展。

心脏射血功能和运动耐力的逐步提高，是患者提高生活质量，返回家庭和社会的根本基础，是心脏综合康复治疗的基本目的。其核心是在循证医学指导下的药物治疗基础上达到心功能的改善，否则便失去了康复治疗的平台和生源。这一点，必须贯穿整个综合康复的始终。

老年心血管病的多样性和特殊性，以及与其他糖尿病慢性呼吸系统疾病等并发症的关系，主要器官的退行性变化等，决定了康复模式的多样性和个体化。根据患者病情的个体化评估，循证用药的个体化选择和调整，康复运动方式的个体化处方，康复过程中的心功能各项指标个体化监测和调整。绝非千篇一律的模式。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会/中国康复医学会心血管病专业委员会/中国老年学学会心血管病专业委员会，冠心病康复与二级预防中国专家共识.心血管疾病防治指南和共识（2013）[J].中华心血管病杂志，2013，14：267-275.

[2]胡大一.积极探索和推动我国心脏康复与二级预防体系的建立[J].中华心血管病杂志，2013，41：265-266.编辑/哈涛