医方义务及其医疗过错的判断

案情回放：

患者，28岁，某年6月4日1时以“孕38周、胎膜早破半小时、量多无腹痛”急诊入某医院妇产科分娩。预产期为6月1 7日。入院查体(摘要)：产妇腹部隆起呈悬垂样腹型，四肢水肿。宫底平剑突，胎位左枕前位，胎心规律，144次／分，先露头、未入盆。宫高41cm，腹围1 09cm。诊断：①胎膜早破，②巨大儿，③孕38周，左枕前位。

医院方与产妇及家属按照常规程序进行了术前谈话，产妇丈夫阅读了手术协议书后在手术协议书上签字表示同意进行“剖宫产”手术。术前准备就绪后，产妇及其丈夫突然改变主意，坚决不同意剖宫产。医院方反复告知家属自然分娩可能会发生的意外情况，如羊水过少引起胎儿宫内窘迫，巨大儿娩出困难可能发生新生儿产伤甚至死亡，产妇发生产时产后大出血等。但产妇及其家属仍坚持自然生产。在胎头娩出外旋转完成后，产妇极度乏力，产力始终集中不到产道内，加之胎儿肩部过宽，胎肩娩出受阻，导致肩难产，此时胎儿面色青紫，非常危险，医师及助产大夫通过采取“压前肩法”协助将胎儿肩部娩出。7时40分医院助产大夫发现新生儿右上肢无自主活动，后诊断为“右臂丛神经损伤”。产妇及新生儿无其他异常。

法院判决

法院受理该案件后，委托当地市医学会进行医疗事故鉴定。鉴定过程中，原告方不承认改变主意、拒绝手术。鉴定分析意见是：①产妇所孕为巨大儿，该产妇是经产妇，巨大儿对经产妇不是自然分娩的绝对禁忌证，剖宫产也不是绝对适应证；②巨大儿经阴道分娩易发生肩难产和造成臂丛神经损伤。③医院考虑到胎膜早破、巨大儿时产妇自然分娩困难，建议行剖宫产，分娩过程中产妇又拒绝剖宫产，要求自然分娩，但未取得拒绝手术的签字。鉴定结论：医院的行为与患儿臂丛神经损伤之间存在一定的因果关系，本病例属三级丙等医疗事故，医院方承担轻微责任。原告、被告双方均未申请再次鉴定。本案目前仍处于审理过程中。

律师点评：

《医疗机构管理条例》第三十三条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

本案例，医方决定实施剖宫产无疑是正确的，如果实施剖宫产当然可以完全避免肩难产和新生儿“右臂丛神经损伤”。但施行手术必须征得患方同意，医方不能强行手术，否则，不仅违背医疗常规，而且有故意伤害之嫌。因此笔者认为，院方的总体医疗行为符合医疗卫生法规，没有医疗过错，而且在发生肩难产时，医师与助手采取相应措施使得胎儿娩出，避免了胎儿和产妇发生更严重的人身损害，已经把不良结果降到了最低；产妇及家属不配合医院提出的、首选的正确医疗处置“剖宫产”是导致肩难产和新生儿臂丛神经损伤结果的直接原因。因此，院方不承担民事赔偿责任。

鉴定分析意见并未指出医院存在任何医疗过错，分娩过程中产妇拒绝剖宫产要求自然分娩，医院虽然未取得拒绝手术的签字，但实际上并无卫生法律法规规定“患者拒绝手术应签字”，而是规定“患者同意手术应签字”。根据常理应能推断确实是产妇方不同意剖宫产的事实存在。故严格地讲，既然鉴定分析意见并未指出医院存在任何医疗过错，鉴定结论却是“本病例构成医疗事故”是欠妥当的。

目前，由于患者依法维权意识增强，给医疗方一些心理压力和消极影响，表现为过于小心谨慎，过于迁就患方对医疗措施的要求，甚至完全根据患方对医疗措施的要求实施医疗措施，在医务活动中偏离医疗常规；出于对患者方“知情同意权”的“尊重”，甚至认为任何医疗措施都要征得患方同意后才能实施，在无法取得患方同意的情况下，无所适从。这些情况下，倘若发生医疗人身损害结果，很容易形成医疗纠纷。如果患方确实不同意医疗方的正确主张，医疗方最好取得对方的书面意见；如果由此造成人身损害，医院是不应承担责任的。