肥胖相关性肾病的诊断与治疗的探讨

[摘要] 目的 探讨肥胖相关性肾病临床特点及诊断方法。方法 回顾性分析3例确诊为肥胖相关性肾病患者的临床资料。结果 本组患者年龄(40±2)岁,表现为蛋白尿,少量镜下血尿、甘油三酯、尿酸明显升高,伴脂肪肝。肾活检提示肥胖相关性肾病。结论 肥胖相关性肾病与糖、脂肪和/或嘌呤代谢紊乱相关,临床以蛋白尿为主,应根据肾脏病理检查诊断本病。

[关键词] 肥胖相关性肾病;蛋白尿

[中图分类号] R692[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)09-043-02

Approach of diagnosis and healing obesity-related Glomerulopathy

CHEN Wen-hua,JIN Dan

(Affiliated hospital of Yanbian University,Jilin Yanji 133000)

[Abstract] Objective Approaching clinical characteristic and diagnostic method of obesity-related glomerulopathy. Methods To retrospectively analyze 3 cases patients clinical data whose final diagnosis were obesity-related glomerulopath. Results The group patients were that age is 40±2 years,that displayed protenuria,small amounts of hemuresis. Highly triglyceride and uric acid.They were companion with adiposis hepatica.Renal biopsy cues that obesity-related glomerulopathy. Conclusion Obesity- related glomerulopathy correlates with saccharide.Sebum and or the derangement of purine metabolism. The clinic patients mostly display proteinuria but their diagnosis should be according to patho-kidney-scopy.

[Key Words] obesity-related glomerulopathy; proteinuria

1对象与方法

1.1对象

2004-2006年,我院共有3例住院患者。经临床和肾脏病理检查诊断肥胖相关性肾病(ORG),以中国肥胖问题工作组(WGOC)提出的体重指数(Body Mass Inden,BMI),28kg/m2为中国成人肥胖的界限,男性腰围≥85㎝,女性腰围≥80㎝为腹部脂肪蓄积的界限制定中国人肥胖诊断标准[1]。

1.2方法

所有病例均做如下检查:①病史及体检;②实验室检查,包括尿分析、24小时尿蛋白定量、血脂、血浆蛋白、肾功及肾功能系列。肝肾B超检查测量双肾脏体积,以肾脏长径≥12cm定义为肾脏体积的增大。③肾穿刺组织病理检查,包括光镜、免疫荧光及电镜常规检查。

1.3肾组织病理检查

肾组织标本用10%中性缓冲福尔马林固定石蜡包埋,切片厚约2μm行HEPAS染色,每张切片在光镜(×200)视野下,连续随机选取5个正切肾小球,测量肾小球直径(μm)并计算肾小球表面积(μm2)免疫荧光检查。

2结果

2.1ORC患者临床表现

3例患者中男2例,女1例,年龄38-43岁,平均(40±2)岁,3例患者BMI 28.36-29.46kg/m2,病程(30.30±48)个月,最长78.30个月,伴发高血压2例,浮肿3例,为轻度浮肿。2型糖尿病1例,高甘油三酯血症3例,高尿酸血症3例。见表1。

2.2病理

肾组织形态学特点及图像分析:肾小球直径较年龄相匹配的正常人肾小球直径大,肾小球系膜增生,局灶的肾小球硬化,轻度的上皮细胞足突间断融合变性。细胞内可见空泡,脂溶,小动脉轻、中度玻璃样变。免疫荧光:肾小球以C3、IgM呈颗粒分布于系膜区及血管袢。

3诊断

目前对ORG尚无统一的诊断标准,肾病患者有以下特点需考虑本病。①肥胖BMI≥28kg/m2;②少到中量蛋白,以中分子蛋白为主或大量蛋白尿,但无明显低蛋白血症、水肿[2],伴或不伴镜下血尿。有作者认为ORG患者不引起低蛋白血症。

4鉴别诊断

4.1原发性局灶节段性肾小球硬化(I-FSGS)

当肥胖患者肾活检表现为FSGS病变时,需与I-FSGS相鉴别。KambhamN等[3]回顾分析371例ORG患者与50例I-FSGS患者活检发现ORS患者多表现为肾小球肥大,而I-FSGS患者仅有10%表现为肾小球肥大。

4.2糖尿病肾病

肾活检可表现为肾小球肥大,系膜基质增生,肾小球及肾小管基膜增厚等。ORG肾小球增生性病变表现并不突出,系膜区增宽和系膜基质增加均呈节段性分布,而非弥慢性分布,尚有部分患者仅表现为肾小管基膜的增厚,而不伴有系膜区的节段病变[4]。

4.3良性高血压性肾硬化

在出现蛋白尿前,常有7年以上高血压病史,肾小管损害症状出较较早,多伴心、脑、眼等其他靶器官受损,肾活检以肾小动脉硬化为主。

5治疗

ORG的治疗以综合治疗为主。

ORG最有效的治疗方法是减轻体重,尤其是早期运动锻炼结合饮食治疗可减轻体重,增加组织对胰岛素的敏感性。研究证明对极度肥胖患者,极低热卡饮食(500kcal/d)可明显减轻患者体重,随体重的减轻,ORG患者的异常代谢指标会逐渐改善或恢复正常,蛋白尿可明显减少甚至消失。

目前用于治疗ORG的有效性已在多项研究中证实[5,6,7],ACEI通过抑制血管紧张素转换酶而使血管紧张素Ⅱ生成减少,ARB与血管紧张素Ⅱ、Ⅰ型受体结合拮抗血管紧张素Ⅱ的作用,可使肾小球“三高”状态得到改善降低血压,可改善血脂紊乱和高胰岛素血症,减少尿蛋白的排泄。

他汀类药物通过降低血清TG水平,使单核细胞渗出减少,抑制系膜细胞增殖及小管间质炎症和纤维化[8]。

噻唑烷二酮类药物,可提高胰岛素敏感性,促进全身脂肪的重新分布,减少脂肪蓄积。

减肥药物通过抑制食欲,减少肠道脂肪的吸收等作用,以减轻体重,随着体重减轻,ORG患者的代谢紊乱、尿蛋白排泄及肾脏病理损害可得到改善[9]。

参考文献:

[1] 中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组.我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值;适宜体重指数和腰围初步的研究.中华流行病学杂志,2002,23:5-10.

[2] 胡伟新.肥胖相关性肾病的诊断与治疗[J].医师进修杂志,2005 ,28(9):7-9.

[3] Kambham N,Markowitz GS,Valeri,AM,et al,Obesity-related Glomeruopathy:An emerging epidemic.Kidney Int,2001,59(4):1489-1509.

[4] 马爱景,冯梅,钟慧.肥胖相关性肾病.西部医学,2006,18(2):207-209.

[5] Weil MH.Polycthemia associated With obesity[J].JAMA,1955,159(17):1592-1595.

[6] Weisinger JR,Kempson RI.Eldridge FL,et al.The nephritic Syndrome:a complication of massive obesity[J].Ann Intem Med,1974,81(4):400-407.

[7] Adelmam RD,Reslaino IG,Alon US,et al.proteinuria and focal Segmenlal glomeru losclerosis in severely obese adolescents[J].J Pediaer,2001,138(4):481-485.

[8] Aneja A,EI-AtatF.McFaelane SI.sowers JR,Hyperlension and Obesity[J].Recent prog Hom Res,2004,59:169-205.

[9]RemuzziG,RuggenentiP,PericoN,Chron-ic renal diseases:renoprotective benefits of renin-angiotensin system inhibition[J].Ann Intem Med,2002,136(8):604-615.

(收稿日期2009-05-27)