儿童不典型病毒性脑炎的分析

【摘要】 目的：探讨儿童不典型病毒性脑炎的临床表现及相关实验室、影像学检查，从而减少误诊率，更好的指导临床治疗。方法：回顾性分析2008年1月-2012年12月笔者所在医院收治的78例病毒性脑炎患儿的临床资料，总结其症状、体征、脑脊液、影像学检查结果，分析不典型病毒性脑炎患儿的临床表现。结果：78例患儿脑CT结果异常36例（46.15%）；MRI结果呈现异常18例（23.08%）；脑电图结果异常58例（74.35%）；72例患儿行脑脊液常规、生化检验，异常23例（31.94%）。结论：选择合理的影像学及实验室检查，结合小儿病毒性脑炎早期多样化的临床表现，详细询问患儿病史，从而提高不典型病毒性脑炎的确诊率，最大限度地减少误诊。

【关键词】 不典型病毒性脑炎； 脑电图检查； 影像学检查

中图分类号 R725.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）21-0134-02

病毒性脑炎或脑膜炎是医学上一种比较常见的疾病，它主要感染儿童中枢神经系统。一般情况下，在机体感染病毒后，不同的宿主对其有着不同的反应，这在婴幼儿临床症状体征方面表现的尤为突出，临床症状的不典型性或非特异性，让儿童复杂多样的特点表露出来，这充分表现在疾病的早期阶段[1]。除此以外，有很多的患儿脑脊液出现不正常的现象，目前在国内，大多数的病毒检验设备都比较落后，这就很难准确的对不典型病例进行确诊[2]。另一方面，与成人比较，其他疾病在临床上引起儿童中枢神经系统表现异常的情况更加多见，这也会造成临床误诊，一旦治疗不当，患儿会出现脑残甚至死亡现象。现对笔者所在医院收治的78例儿童不典型病毒性脑炎患儿的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月-2012年12月笔者所在医院收治的78例病毒性脑炎患儿，所有患儿按相关标准确诊为病毒性脑炎患儿，其中男49例，女29例，年龄8个月～17岁，平均8.8岁，病初误诊11例。

1.2 诊断及检查方法

患儿入院后均进行血常规，大、小便常规，心、肝、肾功能，电解质等生化检查，脑电图（EEG）检查，以及头颅CT或MRI检查，72例行脑脊液检查，同时观察并记录患儿的临床症状。诊断参照病毒性脑炎诊断标准[3]。

2 结果

2.1 患儿临床表现特征

病毒性脑炎主要表现为神经系统症状以及病毒感染中毒症状。78例患儿中发热32例（41.03%），头痛55例（70.51%），呕吐62例（79.49%），腹泻6例（7.69%），脑膜刺激征阳性10例（19.23%），病理征阳性9例（11.54%），抽搐19例（24.36%），嗜睡11例（14.10%），晕厥2例（2.56%），四肢活动障碍5例（6.41%），精神、行为异常27例（34.62%）。

2.2 脑电图检查结果

78例患儿均进行脑电图检查，其中脑电图中度或重度异常58例（74.36%），13例多灶性异常，35例弥漫性慢波或θ异常慢波，10例界限性。

2.3 实验室检查结果

本次观察的病例中有72例患儿进行了脑脊液实验室检查，在常规检查中有23例（31.94%）患儿呈现阳性，脑脊液生化检查中25例（34.72%）患儿呈现异常。72例患儿潘氏试验呈现阳性35例（48.61%），白细胞数增高25例（34.72%），细胞总数增高42例（58.33%）。

2.4 影像学检测结果表现

采用CT以及MRI检查患儿颅内病变。78例患儿脑CT检查结果异常36例（46.15%），患儿MRI检查结果呈现异常18例（23.07%）。

3 讨论

病毒性脑炎是儿童常见神经系统疾病之一，由于婴幼儿临床表现复杂多样和非特异性，脑脊液和影像学改变不典型，容易导致误诊，需注意与以下疾病鉴别：（1）肺炎支原体脑炎。目前该病发病机制还不十分清楚，其临床表现与病脑有许多相似之处，因此，在肺炎支原体的发病旺季，病原体应该找到（DNA或抗原成分或孤立的病原体），以明确诊断血清和脑脊液或脑脊髓液中发现特异性抗体，特别是IgM抗体脑脊液中特异性抗体或DNA检测确认指标。（2）瑞氏综合征。在患病初期有病毒感染，好发于婴幼儿，尤其是使用过阿司匹林的小儿，通常伴有肝大、低血糖，显著增加转氨酶，氨也显著增加，有患者可能有凝血功能障碍。除此此外，瑞氏综合征无显著炎性改变脑脊液，除了增加的压力，其余的大部分正常，应注意鉴别[4]。（3）化脓性脑膜炎或结核性脑膜炎的患者，一般情况下，单核细胞的增加和升高的蛋白都会造成脑脊液出现异常，细胞数通常<300/L，早期情况下，多核细胞升高，但将被单核细胞所取代，蛋白通常不超过1 g/L，与此同时，糖和氯化物的含量正常，少数情况下，可能会已能会出现减少的现象，需要与结核性脑膜炎，大脑不典型化判别。某些患儿可有蛋白升高，细胞数达500/L以上，多数是因为呕吐以及利尿剂的因素，从而使脑脊液血糖下降，在患者早期，也可以分叶核为主，将之看成中性，从而造成误诊。文献[5-6]报道指出，疱疹病毒性脑炎也可造成糖和氯化物的降低。另外病脑一般CRP及降钙素原不高，而化脑或结脑往往血清CRP及降钙素原会增高，可见为防止误诊发生，应动态观察病情变化、治疗反应及相关实验室检查指标。（4）各种原因导致的脑病。一般情况，患儿出现脑水肿、惊厥、颅高压以及意识障碍都是由于患者内环境出现紊乱，导致组织缺血缺氧造成的，造成这种情况的原因有：心脏病、肾脏疾病、肺部疾病等。除此以外，患者体内电解质紊乱、低血糖、高氨血症等状况都会引起脑水肿，对于肾上腺营养蛋白不良的患者，脑组织可能会受到损害。故患儿一旦出现不明原因的抽搐、呕吐症状，应认真询问患者病史、检查患者身体，以此做出正确的诊断[7-8]。（5）热惊厥、低钙血症、癫痫的误诊。对于年龄较大的患者来说，一般会被误诊为癫痫，对于婴幼儿来说，被误诊最多是热惊厥。在疾病初期，部分患者首发症状为抽搐，并无其他前驱感染症状，一般在抽搐后短时间内就会恢复意识，很容易被误诊为癫痫，在这其中，部分患者通常会伴有血清钙降低现象。而部分患者之所以被误诊为热惊厥，是因为该类患者发病时通常体温升高，该类患者在早期病情较轻，但随后会出现加重的现象。症状轻、恢复快是脑膜炎的表现症状，一般持续时间很短，有的表现为烦躁、哭闹不安，或者嗜睡，脑脊液或影像学无明显异常，也缺乏特异性的体征，必须要提高警惕[9]。部分患儿在其病程初期，主要以发热、全身肌肉疼痛、头痛、四肢乏力、呕吐（非喷射性）等急性全身感染为主要症状，该类患者由于缺乏神经系统体征往往容易被忽视，对曾经诊断过的患儿，当患儿出现意识障碍或者患者脑电图非特异性异常出现改变时，也应将合并颅内感染情况考虑在内，需根据病情变化作出正确的判断。

绝大多数病脑患儿都有脑电图的异常改变，慢波增多是其主要的共同点，该种情况下，患者早期主要以θ波为主，同时α波活动逐渐减少，对于患者的高波幅波、θ波或局灶性加重或与α波并存的情况一般只会在重时才出现，其中一部分有时会有局限性异常，并同时出现癫痫波。患者病后1周内，患者的脑电图阳性率可达90%～100%。虽然脑电图的异常并不是诊断的唯一标准，但其变化与脑脊液和头颅MRI比起来，相对较早，且异常的程度及持续时间与预后关系有着密切联系，如果患者重症、死亡或者是留有后遗症，则患者的脑电图一般会出现重度异常，对于持续异常的患者来说，一般预后也相对较差。但是需要注意的是，在脑电图正常的情况下，也不要轻易做出判断，因为患者的年龄、病变情况、描记的时间等，都会影响脑电图的准确性。

炎性水肿及脱髓鞘病变一般是常见的病理改变，这两种情况下，水分都会增多从而出现改变，而MRI对自由水有着极为敏感的信号，只要受检测者脑组织中的水分出现轻微改变，MRI成像的信号强度就会有着明显的变化，患者病变的内部结构以及同周围组织的关系就会被准确的显现出来。MRI具有优异的组织对比、直观、敏感、信息准确等特点，所以被应用于诊断中枢神经系统疾病，但是它也有自己的缺点，如检查耗时较长、费用较高，除此以外，在患者病脑初期，一旦患者脑组织病理改变情况不甚明显时，仅仅利用MRI容易会出现漏诊情况。病脑时，CT可以将患者的大脑实质、顶叶、额叶、颞叶点片状低密度灶影等显示出来。CT能够广泛的将病变显示出或脑软化者临床表现重，一般多会呈昏迷和/或惊厥持续状态，这与脑电图有着惊人的相似。但在早期诊断中，CT的诊断价值比不上脑电图及MRI，而且阳性率也比较低。

综上所述，临床医师接诊时，应避免先入为主，详细询问病史，认真体格检查，结合脑脊液、头颅CT或MRI动态变化，提高综合思维、分析的能力，识别不典型病毒性脑炎，减少误诊率。

参考文献

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（收稿日期：2014-03-04） （编辑：韩珊珊）