无创通气辅助治疗重症肺炎合并ARDS,1例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.19.79

摘 要 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种由不同原因引起广泛性肺泡毛细血管膜损伤，ARDS的治疗至今尚无特异性治疗。严重感染既是ARDS的高危致病因素，也是常见并发症和死亡原因。重症肺炎合并ARDS会危及患者的生命。本文简要介绍1例无创通气辅助治疗重症肺炎合并ARDS 1例的体会。

关键词 重症肺炎 ARDS 体会

Experience of noninvasive ventilation in treatment of severe pneumonia complicated with ARDS in 1 case

Ji Jingjun，Chen Xiaohong，Chen Hong，Ji Chunyan

The Cadre Health Care Department，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 200021

Abstract Acute respiratory distress syndrome is a kind of generalized alveolar capillary membrane damage caused by different reasons.There is no specific treatment of ARDS.Serious infection is a risk factor of the ARDS， which are common complications and causes of death.Severe pneumonia complicated with ARDS would endanger the lives of patients.This paper briefly introduces the experience of noninvasive ventilation in treatment of severe pneumonia complicated with ARDS in 1 case.

Key words Severe pneumonia；ARDS；Experience

病历资料

患者，男，39岁。因“发热5天”由外院转入我科。5天前，患者在外院住院治疗腰椎间盘突出症时，出现发热，体温最高39.5℃，伴有胸闷、气促。多次予消炎痛栓退热，旋即体温又起，血常规示：白细胞进行性下降，最低2.8×108/L，血气分析示：低氧血症，予以吸氧后症状改善不明显。行血培养3次（每次间隔30分钟），培养结果均是金黄色葡萄球菌，予以稳可信（1.0/12小时）、泰能抗感染治疗后。由于患者体温持续不退，遂转入我科病房。入院时，患者发热，气急，咳嗽，无痰，略觉胸闷，纳少，寐欠安，二便尚调。既往史无特殊。

体检：T 38.8℃，P 84次/分，R 40次/分，BP 123/74 mmHg，意识清楚，呼吸急促，口唇发绀，气管居中，胸廓无畸形，呼吸运动度双侧对称，胸部叩诊呈清音，语音传导两侧对称，两肺呼吸音略粗，两下肺可及少量细湿啰音，两肺底呼吸音未及。心前区外观无隆起，心率：84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部（-）。神经系统（-）。

实验室检查：血气分析（2008年6月14日，外院）：BE-5.5 mmol/L，SO2 87.5%，PO2 51.68 mmHg，PCO2 26.55 mmHg，pH 7.421。

血气分析（2008年6月15日，本院，吸入氧流量10 L/min）：BE 0.4 mmol/L，std 24.6 mmol/L，PCO2 29.7 mmHg，PO2 43.1 mmHg，SO2 85%，pH 7.50。

胸部CT（2008年6月15日，本院）：两肺感染，两侧胸腔积液。

诊断：重症肺炎，ARDS，两侧胸腔积液。

治疗经过：入院后予以无创呼吸机辅助通气（BiPAP Vision），稳可信（1.0每8小时）、泰能联合抗感染；心超排除感染性心内膜炎；入院时患者氧合指数<100，予以进行无创通气辅助治疗，模式S/T，IPAP 16 cm H2O，EPAP 6 cm H2O，RR 20次/分，Time Insp 1.0秒，吸气上升时间0.4秒；1小时后，复测血气分析并计算氧合指数243.8，较前明显上升，四肢发绀明显改善，予以逐步下调FiO2，其余参数不变；无创通气10小时后患者氧合指数已>300，FiO2已下调至50%，继续无创通气治疗，入院第3天体温恢复正常，无胸闷气促，予以间断使用无创呼吸机；至入院第5天起予以停用无创呼吸机，并继续抗感染治疗，入院第6天患者痰培养回报：白假丝酵母菌，予以停用泰能，加用大扶康抗真菌治疗，至入院第16天停用大扶康，入院第18天停用稳可信，继续观察1周，患者症情平稳，共住院26天，痊愈出院。总计使用稳可信21天，泰能6天，大扶康10天。

讨 论

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种由不同原因引起广泛性肺泡毛细血管膜损伤，发病前肺脏多为正常，创伤后经数小时至数天的潜伏期，期间呼吸系统多无或仅有轻微的受累；潜伏期后出现严重的呼吸困难、低氧血症和广泛肺浸润，急性呼吸衰竭呈进行性加剧，病死率仍高达50%～70%，其主要原因是感染[1]。

目前ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200 mmHg（不管呼气末正压水平）；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿[2-3]。本例患者虽然早期胸片检查表现不明显，但CT病变明显，同时根据临床表现及氧和指数，我们早期确立了诊断，并在抗感染的基础上，进行了无创通气辅助治疗，为抗感染治疗赢得了时间。

治疗与体会：ARDS的治疗至今尚无特异性治疗。严重感染既是ARDS的高危致病因素，也是常见并发症和死亡原因。本病患者正是由于严重感染诱发了ARDS，积极抗感染治疗则是本病治疗的重中之重，在外院虽根据病源学检查结果，选用了合适的抗生素，但由于药物剂量不足，临床症状改善不明显，入我科后予以加大抗感染药物剂量，并即刻进行无创通气治疗，患者缺氧很快纠正，体温亦很快恢复正常。

机械通气目的是使用呼吸机代替部分肺功能，使之渡过危险期而安全撤机。该患者我们选用BiPAP Vision进行无创通气，BiPAP原先用于睡眠呼吸暂停综合征的治疗[4]，近年来随着工艺的不断完善以及临床应用范围的逐步扩大，目前用于治疗早、中期ARDS，且被广大临床学者认可。刘晓晴等报道用BiPAP呼吸机持续双正压辅助治疗，通气治疗平均2小时症状减轻，血气分析显示好转[5]。曾清华等发现对于早期ARDS患者，应用无创通气进行肺复张短时间内可提高动脉血氧分压和氧合指数；肺复张前后呼吸、血液动力学指标稳定[6]。阮伟锋发现无创通气能显著提高ALI治疗的成功率，在无禁忌证的情况下，是安全、高效的[7]。可见BiPAP呼吸机用于治疗早、中期ARDS有效，值得临床早期和广泛应用。

BiPAP的主要优点：能提供适当的通气支持而无需气管插管或气管切开。古满平等报道用BiPAP呼吸机持续双正压辅助治疗，不仅可取得与有创通气治疗相同的效果，而且能减少并发症，提高患者的舒适性[8]。经鼻或口鼻无创通气，可保留上气道的完整性和防御机制，可允许患者进食、饮水和语言交流减少了有创机械通气的并发症如院内肺炎和鼻窦炎的发生。无创机械通气还可明显减轻患者的呼吸肌吸气负荷，降低呼吸肌氧耗使呼吸肌疲劳和通气功能逐步得到恢复从而使病情进一步得到稳定[9]。

无创通气亦有缺点，就在于呼吸机给患者的通气支持相当有限，而且不能帮助患者清除呼吸道的分泌物。而之所以我们选用无创通气为治疗手段，正因为该患者咳嗽无痰，无需帮助患者清除呼吸道分泌物。

BiPAP Vision作为无创通气，其可调节模式及参数较有创通气为少，模式分S/T及CPAP两种，对于ARDS的患者，S/T模式更适合，原因在于既能保证潮气量又能保证稳定的呼气末正压；S/T模式可调整参数共有：IPAP、EPAP、RR、Time Insp、FiO2及吸气上升时间6种；其中IPAP能产生适当潮气量，而EPAP能保持气道的扩张，从而达到纠正缺氧，改善通气的目的。但对于IPAP及EPAP的调整，目前无明确的定论，根据不同患者，不同的肺部情况，给予不同的参数设置；对于ARDS的患者，如能耐受无创通气，宜早期进行治疗；我们认为，EPAP应给予固定数值，不宜经常调整，有利于达到稳定的呼气末正压；而IPAP，我们建议由最小值（一般较EPAP高2～4 cmH2O）开始向上调整，目标参数为患者所能耐受的最大数值，而对于患者血气分析逐步改善的情况下，我们不主张进一步提高患者的IPAP，导致患者不能耐受。通过调整RR及Time Insp能调整吸呼比及每分通气量，一般根据患者实际的呼吸频率来调整RR，以求尽量接近患者的实际频率，从而减轻患者的不耐受；再根据RR调整Time Insp，来调整吸呼比。对于FiO2我们认为在ARDS患者身上，可先给予100%，在通气半小时以后，查血气分析了解患者的氧分压，即氧合指数，原因在于在纯氧条件下，可排除弥散障碍，根据患者的氧合指数及氧分压，可逐步下调FiO2至60%以下。吸气上升时间的设置则根据患者的耐受情况及当时的PO2及PCO2：若患者耐受情况良好，CO2潴留严重，可给予较短的吸气上升时间；而为纠正患者缺氧，则可适当减慢吸气上升时间。BiPAP的参数调整同样根据血气分析为主，但比之传统有创通气，更需有专人管理。本病患者在有效抗感染治疗的基础上，结合无创通气治疗，最终救治成功。

综上所述，ARDS的早期诊断、早期治疗尤为重要，本病的许多治疗尚在探索阶段，新的方法不断出现，综合治疗仍是目前采用的主要治疗方法。而在治疗过程中，注意排除各种影响治疗效果的因素。

参考文献

[1] 金敬顺.ARDS的免疫治疗[J].国外医学呼吸系统分册，1995，（15）：3-123.

[2] 中华医学会呼吸病学会.急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）：203.

[3] 钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：57-61.

[4] 唐建国.双水平正压通气[J].国外医学·麻醉学与复苏分册，2003，24（5）：300-302.

[5] 刘晓晴，徐永健，李荣香.用BiPAP呼吸机治疗呼吸窘迫综合征[J].中华结核和呼吸杂志，1995，18（2）：122.

[6] 曾清华，陈国华，许飞，等.无创通气条件下肺复张在早期ARDS的应用分析[J].江西医药，2011，46（9）：781-783.

[7] 阮伟锋.无创通气在急性肺损伤中的应用[J].中外医学研究，2013，11（31）：191.

[8] 古满平，丁福，范晶.无创正压通气在多发伤并发ALI/ARDS中的临床应用[N].重庆医科大学学报，2010，35（12）：1884-1887.

[9] 刘文彩，李明贞，周爱玲，等.早期ARDS应用无创通气的临床观察[J].实用诊断与治疗杂志，2007，21（3）：226-228.