村童大病医保“无缝衔接”新农合

认识邓飞经年，自投身慈善公益事业后，他变得越来越忙了。2012年年初在搜狐微博的答谢年会上与他晤面，就听他滔滔不绝地说，要搞乡村儿童的大病医保。继“微博打拐”“免费午餐”后，又涉足这一领域，朋友们都劝他“注意身体”。但他说，很有把握，能搞得起来，至于自己的“身体”，反正“虱多不痒债多不愁了”。

7月18日，本刊记者应邀参加了“中国乡村儿童大病医保”公益基金在京启动仪式，该公益基金由邓飞、王振耀、彭少彬、陈朝华、张泉灵等知名人士和凤凰卫视、新浪微博、南方都市报、华夏时报、健康时报等单位联合发起，由中华少年儿童慈善救助基金会组织执行运行，采用公益基金、保险公司、地方政府合作的方式，向社会筹募善款，为试点地区适龄儿童购买一份商业医疗保险，从根本上解决中国农村的儿童医疗费用短缺问题，保证儿童“中病可治、大病可医”，更好维护乡村儿童的生命健康权利。

鹤峰调研村童医保资金严重短缺

邓飞关注“大病医保”，是从2011年在免费午餐学校发现多名重病孩子无力治疗开始的。在救治其中3名孩子的过程中，他了解到儿童大病救治的困境，开始调查研究，并和儿童救援团队考虑形成大病医疗保险的框架，谋求制度性解决乡村儿童救治资金短缺的问题。

从2012年2月开始，经过持续的开放调研、专家论证、公开招标等环节，经保险界精算师、医疗专家和法律人士等专家志愿者及热心网友的评定，大病医保项目最终确定湖北省恩施土家族苗族自治州鹤峰县为首个试点地区。

在鹤峰调查，大家了解到，截至2011年底，鹤峰县共有儿童44236人，中小学在校学生25018人，全县儿童新型农村合作医疗参保18300人，在校学生城镇居民医保参保18140人，总计参保率为82.4％，每年仍有部分漏保学生无法得到保障。据鹤峰县社保局统计，2008年以来全县总共出现168名大病患儿，涉及重疾、罕见病约二十余种，大病发病率为3.8‰。但县社保局表示，只有通过社保单位办理转诊手续的患者，他们才有记录，实际儿童患重大疾病的数据可能比现在统计的要高得多。

在鹤峰县委走访的两个病案中，两个参保了新农合的患儿，一个叫苗苗，是膀胱外翻，前后门诊检查费用花了两三万块钱，皆无法报销，仅父亲一人打工每年收入1万多元，家里还有两位老人需要供养，身体也经常有病，医院给苗苗作出的诊疗费用预算是二三十万元，家长无奈放弃治疗。另一个叫倩倩，轻度脑瘫，门诊检查康复等费用花了十万元出头。皆无法报销，全靠倩倩爸爸打工和借钱维持治疗，断断续续治疗了两年后，由于承担不起继续康复的费用，被迫中断治疗。

鹤峰县的基本医保与大病医保合计最高报销限额是12万元，综合报销比例为65％。随着住院医疗费用逐年上升，加之许多大病患儿需要转州外治疗，州外大病诊疗费用报销比例更低，因贫困无钱治疗放弃治疗的情况普遍存在。2011年度，鹤峰县19个乡镇205个村参保的大病患儿中，仅有两名儿童享受了新农合最高上限6万元的报销。

村童大病医保保什么?

据2011年2月28日全国人大《建立全国儿童医疗保险制度的议案》中统计，中国因疾病死亡的农村儿童，死亡前有50.5％未得到治疗或仅在门诊治疗。中国贫困地区儿童罹患重疾后的死亡率高达54％，比城市儿童高出约9倍。乡村孩子身患大病到省级或国家级专科医院治疗时，社会保险的报销比率会降为0至45％。

村童大病医保项目，是对已经在农村实行的新型农村合作医疗保险的补充，可以和新农合接轨，一是理赔信息接轨，二是理赔流程接轨，即被保险人需要医疗时，在得到新农合报销的同时，获得农村儿童大病医保项目的赔款，整合双方资源，实现救助效率的最大化。用中国公益研究院院长王振耀的话说，是“要与政府体制无缝衔接”。

村童大病医保项目在鹤峰实施后，将由大病医保基金筹资，为鹤峰县出生日期在1996年1月1日至2006年12月31日、拥有社会保险的22232名儿童购买一份最高赔付额度为20万元的商业医疗保险。患儿家庭将可在当地社会保险赔付之外，另获最高额度为20万元的商业保险赔付。

当鹤峰的一名乡村儿童罹患疾病进行治疗时，患儿家长只需自付目录医疗费用400元，超过400元的部分，新农合就会按照当地规定的报销比例自动为患儿实时报销，封顶线为7万元左右；新农合报销封顶后的其余医疗费用，当家长自付医疗费用达到5000元时，即启动大病医保最高达20万元的保险理赔报销。

商业保险如何与新农合“无缝衔接”?

商业保险能否与新农合衔接，在新农合的基础上进一步提高农民的医疗保障水平?2012年，卫生部、保监会、财政部和国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室等四部门共同发布的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》指出：商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径；是引入竞争机制、改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。

村童大病医疗保险，是商业保险与新农合衔接的可贵尝试，对于这个项目，王振耀表示，这是用民间力量“四两拨千斤”的方法。现在我国的医疗总费用已经过了2万亿元，大病医保项目的影响将会远远超过免费午餐项目。

现行各项社保政策执行后，孩子们的大病医疗费用到底还缺多少?大病医保基金的精算师团队发现，政府在现行的资金投入框架内，即使不增加资金，只改变一下机制，可能就会产生意想不到的效果，这恰恰和当年3元钱做免费午餐的机理一样。

王振耀认为，这个项目要想搞好，一定要和政府的现行体制进行无缝的衔接。因为在现行体制里，确实存在一些要素不尽合理，在衔接过程中，有几个部门要协调，这就需要和当地政府进行非常密切的合作。另一方面，要注意和捐款人做详细的解释，说明这个项目的运行机制、管理体制，精算出一个县到底需要多少钱，尤其要用非常通俗的语言和数据说话。

经测算，试点地区的保费每人每年为75元，两万多名儿童一年的保费，为166万元左右。但这笔费用并不需要村童家庭负担，而是由大病医保基金承担。大病医保基金其实相当于为村童购买商业保险服务。

大病医保的价值和创新

除了在不增加试点地区政府财政负担和农民保费负担的前提下为乡村儿童免费提供一份20万元的商业医疗保险，大病医保项目的价值和创新，还体现在以下方面：实现了无病种限制赔付、异地治疗赔付、无指定医院限制赔付，并实现了直赔模式；打破了各地新农合资金独立承担风险的模式；随着试点地区的增多，将提供不同地区的大量医疗数据，为儿童疾病的预防、控制、治疗提供数据参考基础；建立起了以国内知名医学专家领衔的医疗信息平台，为提高基层医疗机构救治能力提供协助。

大病医保的商业保险模式的介入，诊治消费额度关系到保险公司的赔付额度，会对保险公司利益造成直接影响，保险公司必须对医疗机构进行严密细致的监督，从而将对过度医疗问题有所遏制。

大病医保项目的专家志愿者包括多个医学学科领域的资深专家，他们将借助鹤峰县医院的“远程视频诊疗”设备，为基层医院提供远程医疗服务，这对缓解医疗资源分配不均、提高基层医院诊疗技术手段、弥补基层医院医疗设备资源的缺乏，都将有积极意义。

鹤峰县委书记杨安文参加了大病医保项目在京启动仪式，他从大病医保项目中标单位新华人寿保险股份有限公司的负责人手里，接过了100万元的支票，这是大病医保项目对鹤峰县患病乡村儿童的首笔赔付款。

本期聚焦报道参考文献：

《农民看病谁埋单——新农合的前世今生》，杨子立、由晨立撰稿，传知行社会经济研究所2012年1月发布，

《北京新型农村合作医疗保险制度研究》，何中伟著，中国农业出版社2009年1月版。

《新型农村合作医疗制度的可持续性研究：以江苏省为例》，张兵、王翌秋著，中国农业出版社2012年4月版。