钢板内固定治疗股骨远端骨折继发膝创伤性关节炎的危险因素研究

【摘 要】目的：探讨钢板内固定治疗股骨远端骨折继发膝创伤性关节炎的危险因素。方法：选择2010年1月至2016年6月在我院接受钢板内固定治疗的股骨远端骨折患者159例作为研究对象，翻阅患者病历，记录患者性别、年龄、基礎疾病、个人史、体质量指数、是否开放性骨折、术前ASA分级、受伤至手术时间、骨折分型、致伤方式、是否存在骨质疏松、复位质量、是否行CPM功能锻炼、围手术期并发症、手术至负重时间等资料，观察患者术后12个月内创伤性关节炎发生率及有关因素与创伤性关节炎的相关性。结果：159例患者中创伤性关节炎发生率27.04%。单因素分析显示高血压、高脂血症、长期吸烟史、长期饮酒史、术前ASA分级、钢板类型、功能煅炼时间不是影响创伤性关节炎发生的危险因素（P>0.05），年龄、性别、糖尿病、骨质疏松、6个月内激素应用史、体质量指数、开放性骨折、复位质量、围手术期并发症、骨折分型、是否行CPM煅炼是影响创伤性关节炎发生的危险因素（P<0.05）。Logistic分析结果显示，骨质疏松、骨折分型C型是影响钢板内固定治疗股骨远端骨折继发膝创伤性关节炎独立危险因素（P<0.05），良好的解剖复位是钢板内固定治疗股骨远端骨折继发膝创伤性关节炎的保护性因素（P<0.05）。结论：股骨远端骨折钢板内固定治疗后易发生创伤性关节炎，临床手术治疗时应重视患者的骨折损伤程度，明确是否合并骨质疏松，力争达到良好的解剖复位，以降低创伤性关节炎的发生。

【关键词】股骨远端骨折；创伤性关节炎；钢板内固定；危险因素

【中图分类号】R683.42

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）05-005-01

股骨远端骨折指发生于股骨下端距关节面<15cm的骨折，约占股骨骨折的3%～6%，多为高能量骨折，治疗不当易并发畸形及关节僵硬等并发症[1]。股骨远端骨折多为高能量交通伤和运动损伤，根据Müller分型可分为A型（股骨髁上骨折）、B型（髁部骨折）、C型（髁间并髁上骨折），多为粉碎性骨折且骨皮质缺失、移位严重，常并存髁上、髁间及膝关节骨折，多累及膝关节[2]。股骨运端骨折骨块受局部肌肉牵拉表现极不稳定，难以牢固固定，易导致骨折畸形、感染、膝关节功能受累等并发症[3]。锁定加压钢板内固定属于侧方内固定物，通过加压螺钉把持复位固定骨折端，可提供稳定坚固的固定，是治疗股骨远端骨折的常见内固定方式[4]。但因股骨远端骨折部位的解剖特点及功能要求，内固定术后仍有较高的并发症发生率，创伤性关节炎常见的并发症，明确创伤性关节炎发生的危险因素并进行针对性防治，可极大提高患者的生活质量。本研究回顾性分析2010年1月至2016年12月在我院接受钢板内固定治疗的股骨远端骨折患者159例患者的临床资料，探讨不同因素对创伤性关节炎发生的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2016年6月在我院接受钢板内固定治疗的股骨远端骨折患者159例作为研究对象，所有均有外部损伤史，有局部疼痛、畸形、反常活动、骨摩擦音等症状和体征，经X线检查确诊为股骨远端骨折；无神经损伤和手术禁忌症，行择期切开复位钢板内固定手术患者；有完整的随访资料可供分析。排除标准：合并胫腓骨骨折者；合并神经血管损伤者；陈旧性骨折者；合并原发或转移性骨肿瘤者；既往膝关节存在病变或损伤者；临床资料不完整者。

1.2 创伤性关节炎诊断标准[5] 患者钢板固定术后有继发性骨关节炎的表现，临床表现为膝关节肿胀、疼痛、下蹲、起立困难等症状，X线片可见关节间隙变窄、骨赘形成、骨囊性变和软骨下骨硬化等改变。

1.3 研究方法 翻阅患者病历，记录患者性别、年龄、基础疾病、个人史、体质量指数、是否开放性骨折、术前ASA分级、受伤至手术时间、骨折分型、致伤方式、是否存在骨质疏松、复位质量、是否行CPM功能锻炼、围手术期并发症、手术至负重时间等资料，观察患者术后12个月内创伤性关节炎发生率及有关因素与创伤性关节炎的相关性。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0进行统计学数据分析，计数资料采用率或百分比表示，采用X2检验，单因素分析有意义的因子引入多因素Logistic分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响钢板内固定治疗股骨远端骨折继发膝创伤性关节炎的单因素分析 本研究159例患者中术后1年内出现创伤性关节炎43例，创伤性关节炎发生率27.04%。单因素分析显示高血压、高脂血症、长期吸烟史、长期饮酒史、术前ASA分级、钢板类型、功能煅炼时间不是影响创伤性关节炎发生的危险因素（P>0.05），年龄、性别、糖尿病、骨质疏松、6个月内激素应用史、体质量指数、开放性骨折、复位质量、围手术期并发症、骨折分型、是否行CPM煅炼是影响创伤性关节炎发生的危险因素（P<0.05）。见表1。

2.2 影响钢板内固定治疗股骨远端骨折继发膝创伤性关节炎的多因素分析 以是否发生创伤性关节炎为应变量，将单因素分析有意义的因素作为自变量赋值：年龄，<60岁=0，≥60岁=1；性别，女=0，男=1；糖尿病，否=0，是=1；骨质疏松，否=0，是=1；6个月内激素应用史，否=0，是=1；体质量指数，<28kg/m2=0，≥28kg/m2=1；开发性骨折，否=0，是=1；复位质量，非解剖复位=0，解剖复位=1；骨折分型，A型和B型=0，C型=1；围手术期并发症，否=0，是=1；是否行CPM煅炼，否=0，是=1。将赋值的自变量引入二分类多因素Logistic分析，结果显示，骨质疏松、骨折分型C型是影响钢板内固定治疗股骨远端骨折继发膝创伤性关节炎独立危险因素（P<0.05），良好的解剖复位是钢板内固定治疗股骨远端骨折继发膝创伤性关节炎的保护性因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

股骨远端现在不规则，髓腔大，皮质薄，髁部主要由松造成松质骨构成，髁上为皮质骨和松质骨移行部，加之该部位骨折多为严重直接暴力所致，骨折多表现为粉碎性骨折且骨皮质缺失、移位严重，膝关节面常受累[7]。股骨远端骨折常导致严重的关节周围软组织损伤，易造成关节僵直和活动僵化，仅部分无明显骨折移位的患者考虑保守治疗，大部分患者需行手术治疗，以利于膝关节早期功能煅炼[8]。研究显示，外侧锁定钢板治疗股骨远端骨折有较高的骨愈合率和相对较低的并发症，提高了疗效，随着临床应用增加，术后骨折延迟、骨不连、膝关节功能障碍等并发症的报道逐渐增多[9]。创伤性关节炎为股骨远端骨折术后常见的膝关节功能障碍性疾病。

创伤性关节炎指因严重暴力作用下，受累关节正常组成部分及解剖结构遭受破坏，导致软骨变性、破坏及在此基础上关节软骨、软骨下骨、滑膜、关节囊、肌肉和韧带等组织改变，从而引发膝关节疼痛功能障碍[10]。贝朝涌等[11]对92例股归远端骨折患者的随访显示，92例患者术后25例患者发生创伤性关节炎，发生率27.17%。本研究结果显示，患者术后创伤性关节炎发生率为27.04%（43/159例），发生率与贝朝涌等研究基本一致。

C型骨折为关节内骨折，累及膝关节，如复位效果不理想，可造成关节面不平整，超过膝关节的代偿、再生能力，可使膝关节结构过度磨损、退变，继发关节炎。张名硕等[12]研究显示，股归远端骨折分类越靠后，骨折越越重，治疗也越困难，术后易出现畸形愈合和膝关节功能障碍。研究[13]显示，骨质疏松患者股骨远端骨折部位骨皮质明显变薄，骨松质孔隙率增大，骨折移位、粉碎严重，且多伴有严重的骨缺损，骨折部位伤情较C型骨折更为复杂，复位后关节面也常合并不同程度的骨质缺失，这些均增加了术后关节面骨与软骨损伤风险，提高了创伤性关节炎发生的风险。解剖复位和坚强内固定可加快归与软骨愈合，促进关节面的修复，可保证术后关节稳定，降低创伤性关节炎发生率，最大限度获得膝关节功能重建的可能性，非解剖复位则可影響关节表面软骨修复，表面软骨以纤维细胞愈合，易并发创伤性关节炎[11]。本研究结果显示，骨质疏松、骨折分型C型是影响钢板内固定治疗股骨远端骨折继发膝创伤性关节炎独立危险因素，良好的解剖复位是钢板内固定治疗股骨远端骨折继发膝创伤性关节炎的保护性因素，与有关研究一致。

综上所述，股骨远端骨折钢板内固定治疗后易发生创伤性关节炎，骨质疏松、骨折分型C型是患者继发膝创伤性关节炎独立危险因素，良好的解剖复位是继发膝创伤性关节炎的保护性因素，临床手术治疗时应重视患者的骨折损伤程度，明确是否合并骨质疏松，力争达到良好的解剖复位，以降低创伤性关节炎的发生。

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