临床输血资料记录的质量管理

摘要：输血资料是临床治疗疾病、抢救患者时实施输血治疗病程记录及护理记录的总和。是安全、科学、合理、有效输血的保障，是输血病人病案的重要组成部分；也是处理与输血有关医疗纠纷的法律依据之一；及时正确的书写病程是杜绝因病案记录缺陷而引发医疗纠纷的重要环节，按规范记录是质量管理的基本的要求。

关键词：输血资料 规范 质量管理 医疗风险

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0449-02

病历作为医疗卫生的科技档案，是医院医护人员在医疗活动中的客观记录和文字见证，是临床医疗、科研、教学、法律等不可确少的医疗资料；国家卫生部下发的《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》^[1]，对临床输血的指证，以及输血全过程都作了详细规定。输血资料就是从决策输血到完成输血整个过程的客观记载，是评价医疗质量、医疗水平的重要资料之一，是一份客观的法律文书。由于历史等原因，临床输血的发展置后，一些医院对输血工作重视度不够，临床医生对输血资料填写不规范，给临床输血安全埋下了种多隐患。为此，每个医务人员只有按章办事，按规操作才能做到防微杜渐，避免不必要的医疗纠纷。对临床输血资料质量管理要求，是一个持续不断的活动，永无终点^[2]。

1 临床输血资料

1.1 与患者有关记录。包括输血前评估、输血知情同意书、输血申请、大量用血审批、输血前受血者传染病监测、输血过程观察、输血后分析、输血反应、自体输血、治疗性单采患者情况与过程、检验项目等记录^[3]。

临床病程、临时医嘱；护理有关的记录：血样采集与运送、血液交接、核对、输血过程观察、不良反应的处理。

1.2 输血科（血库）记录。血液入库、血液出库、供血者基本信息、血液报废、设备温度、输血前检验项目、核对、消毒、试剂出入库、设备维护与保养、设备与量具计量校正等记录。

2 输血资料常见的存在问题

2.1 《临床输血申请单》内容填写不规范、不完整，漏填输血史和女性病人妊娠史；输血目的不明确；输血前检查不完整或漏填写；不填写血型或将血型写错；输血指征掌握不严；输血申请单随意涂改、字迹不清。输血申请单不执行双签名或无上级医师审核签名，无资质医师签署申请单、下级医师代理上级医师审核签字；护理人员代理医生签署输血申请单。

2.2 《输血治疗同意书》漏填缺项、不按内容要求填写，漏填输血前五项结果、医生漏签姓名及日期，患者及相关利害人未能签名不说明原因或签名不签时间。

2.3 输血记录不全面、不准确，输血前无评估、无相关检验支持、其中有临时医嘱要输血，因故患者未施行输血治疗，病程记录及护理记录中未描述其原因；输血后，不做相关检验无资料对输血效果进行分析。有些输血记录过于简单，往往于病程记录中一笔带过，无法体现输血技术的严谨性和严肃性。

2.4 输血前的三查、八对不严落实不到位三查。输血前查、输血中查和输血完毕查。八对：输血前需有两名医护人员对输血申请单、交叉的标签内容仔细核对，认真检查血袋有无破损、渗配血报告单和血袋上漏，血液有无溶血、混浊及凝块等^[4]。

2.5 护理记录内容不完整、过于简单。表现为未监测患者一般情况、体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征；有的漏记输血开始时间或结束时间，护理记录不能反映观察输血监测过程。病程记录与护理记录不一致，如手术护理记录术中有输血，术后病程记录中有失血量和输血缺输血记录或无输血品种、输血量。

2.6 病案首页输血品种、用血量没填写或填写与实际用量不符，有的甚至填错血型，无输血不良反应错填为有输血不良反应。

2.7 病人《输血治疗同意书》中项目填写不全，有的缺少病人及家属或相关利害人的签名无原因说明，有签名无签署时间。一旦发生纠纷即是不可抗拒性的，势必陷入被动。

2.8 输血前、后各项检查不完善，特别是HBsAg、HCV、HIV检查。

2.9 脱节现象：手术病人在手术过程中有输血，但病程记录或手术记录中未体现，漏输血品种、血量。

2.10 输血过程中或输血完毕后，病人是否有不良反应及相应处理措施，病程记录中无记载。

2.11 输血适应症、输血目的在病程记录中未反应出来，或把握不严，有滥用血现象。

2.12 危重病人抢救，使用口头输血医嘱，事后未及时记录，或记录不全。

2.13 输血护理记录缺乏，有遗漏现象，存在输血执行者不签名，具体时间不填。

2.14 输血病程记录和其它病程记录一样，字迹潦草，有涂改现象。

3 防范措施探讨

3.1 规范医疗行为，依法执业、严格依法办事，医院每年要组织医务人员学习相关法律法规知识，强化广大医务人员的法律意识，真正从思想上认识到“病案就是一份法律文书”，增强医务人员自我保护的能力，致使医疗纠纷发生后，医务人员在举证责任中立于不败之地。

3.2 加强血源管理，医院输血科的血液必须取自当地血站；原则上不得自行采血，致使紧急用血必须按程序上报。

3.3 加强继续教育，强化质量意识，定期对医务人员进行业务培训，对新员工上岗前的培训经考试合格方能上岗；应经常组织学习《病案书写规范》，对输血医疗活动过程的评估、输血后的效果评价分析及每一个细小环节都要认真记录，特别注重危重输血病人的病程记录。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，字迹工整，不潦草，不涂改。

3.4 严格掌握输血适应症，认真遴选输血品种，完善输血前的各种检验，严格执行审批制度，输血知情同意书的签署，输血过程按规程操作、观察做好记录，密切注视病情变化，对不良反应要及时按预案处理；医师与执行输血程序者要签名；详细记录输血具体时间；抢救危重病人口头输血医嘱，事后要及时补上；使输血全过程在病历中全面得到反应，确保病案资料的完整性，真正体现一份完整。

3.5 输血目的就是两个：①是提高血液的携氧能力；②是纠正凝血功能障碍；此外均为不合理输血^[5]。

3.6 医院临床输血委员会、医务部（科）加强监督检查。按照规范和相关要求对临床输血过程进行有效的监督检查定期公示，是保证临床输血过程规范和安全的重要手段。医务部、输血科、用血部门负责临床用血的日常管理，重点监督临床用血的合理性、护理部门重点监督临床用血过程的规范性。

临床科室医护人员应自觉遵守临床输血相关制度和要求，控制临床输血各环节可能出现的用血不合理性和操作的不规范性。每月对医师用血情况进行公示，医院质控科、输血科应及时将临床用血过程中的不规范行为定期向职能部门汇报，由医院定期进行内部通报。临床输血委、医院主管部门对某些重大事故隐患进行行政干预和经济处罚，确保临床用血安全有效。

3.7 加强医院科学管理，建立健全三级质控体系，有条件的进入信息管理，统一病历格式，对运行病历，由医师和护士认真填写，由上级医师、主任医师审阅，科主任、护士长严把质量关。对输血资料记录中出现的问题要及时通过早会、查房空隙、举办讲座等多种形式给予纠正，以保证整个病案书写质量，防范医疗纠纷的发生。

3.8 提高医务人员的思想道德水准，培养爱岗敬业精神，真正把病人当亲人，对危重输血病人要多关注，加强与患者或家属进行沟通，增强相互信任感，是减少医疗纠纷十分有效的方法，使医疗纠纷消灭在萌芽状态。

输血资料的质量管理是一门综合性科学，是对确定和达到质量要求所必须的全部职能和活动的管理。它不是一个想要达到的目标，而是一个持续不断的活动，永无终点。

参考文献

[1]卫生部.医疗机构临床用血管理办法.[部长令]85号.2012.6.7

[2]马朝霞，赵玉勤.规范输血病历书写.强化医疗质量管理[J].现代医院管理杂志，2008，3（24）；67-68

[3]卫生部.临床输血技术规范.卫医发[2000]184号

[4]孙先玲，马红丽，肖鲲，兰炯采，杨波.3000份临床输血病历规范性调查及建议[J].中国输血杂志，2009，22（6）；486-487

[5]田北嵩，何子毅，刘仁强.临床输血质量管理指南[M].北京：科学出版社，18—25