主动脉瓣置换术后主动脉壁内膜相贴缝合方法对止血效果观察

摘要：目的总结25例主动脉瓣置换术中止血措施。方法 对2012年 7 月~2013 年 7 月25例确诊为主动脉瓣病变的患者实施手术，采取主动脉内膜相贴的缝合方法关闭主动脉切口; 体外循环结束前利用超滤技术维持适当的血细胞比容; 停机后注意控制血压及大量促凝血药物应用以迅速恢复凝血机制。结果全组无死亡病例，术中术后出血量相对少。结论内膜相贴的主动脉壁缝合能减少切口漏血; 足量、快速应用止血药以及注意术中血压、血细胞比容的管理等，能够减少术中出血，保证患者安全。

关键词：主动脉瓣置换; 主动脉壁缝合; 止血大出血是主动脉手术常见且危险的并发症之一[1]。近年，随着血管材料、手术器械及手术方法的不断改进，术中出现致命性大出血的情况已日渐减少[2]。现结合北大医院及我院 2012 年 7 月~ 2013 年 7 月实施的 25 例主动脉瓣置换手术回顾性分析术中止血效果。

1资料与方法

1.1一般资料本组男性 11 例，女性14 例，年龄 45～ 73 岁，平均年龄(57 ± 9) 岁。全组患者术前均经心脏超声确诊主动脉瓣病变，其中重度狭窄15例，狭窄伴有主动脉瓣中～ 大量反流者 10例，狭窄伴轻 ～ 中度反流 5 例。

1.2手术方法手术均在全麻、体外循环下进行，常规建立体外循环，阻断主动脉远端，正灌含冷血心脏停跳液800~1400ml，使心脏完全停跳。切开升动脉壁，从升主动脉中部开始并斜行向下进入无冠窦，止于主动脉瓣环上10mm，长度以能够充分暴露主动脉瓣膜为宜。剪除病变的主动脉瓣，尽可能保留瓣环组织，彻底清除钙化版块。测瓣器估测使用人工瓣膜大小，2-0换瓣线间断缝合12~22针，根据组织情况加用垫片与否。

1.3主动脉壁缝合方法双头针4-0 proline缝合线在切口一端加垫片做水平褥式缝合打结，保证主动脉壁内膜相贴对位，然后用连续缝合方法向另一端缝合，直至越过切口另一端[3]，再向回缝合数针，用另一针从打结处连续缝合加强，最后将两根线打结。

2结果

全组手术心肌阻断时间: 24 ～ 50 min，平均(31 ±8. 4) min，体外循环时间: 55 ～90 min，平均( 64 ± 15) min，术中用血量: 800 ～1400 mL，平均920 mL。血液回收血量：250～500mL,术后引流量600～1100 mL.全组无死亡病例，均按期出院。术后住院时间10~14d，平均住院12d。

3讨论

出血是心脏手术常见并发症[4]，究其原因如下: ①主动脉瓣狭窄使血流速度增加，长时间冲击主动脉壁，时期变得薄弱，组织支持承受力减弱，不能耐受缝合; ②低温及长时间体外循环造成血小板、凝血因子的大量消耗; ③肝脏缺血缺氧致凝血因子合成减少;④长期高血压致动脉硬化严重; ⑤缝线质量差，吻合技术不过关。

3.1主动脉血管壁弹性小、韧性大，缺乏塑形性，在关闭切口时，从缝隙漏血很难处理。我们采取的主动脉壁缝合方法，较好的解决了主动脉切口漏血问题。我们从物理学角度建立如下模型：内膜相贴连续缝合在一起的主动脉壁相

当于两个薄板紧贴在一起，如图A.血液从右侧冲出，其中上薄板的受力如图所示：其中F等效为血液冲出时对右侧的冲击力，F′等效为外侧对薄板的压力，以A点为支点L为F的力臂，L′为F′的力臂。薄板张开一定角度时，受力如图B所示。有力矩平衡可有：F·L=F′·L′，由实际情况可知F,F′变大，但仍是平衡状态。如果以B点为支点，则也是平衡状态。其受力如图C。A端受到的压力为F〞其力臂为L〞,F′力臂仍可认为等于L′,于是有：F′·L′=F〞·L〞，在张角逐渐变大的过程中可以看出L〞逐渐变小，而由F〞=F′·L′／L〞，可知F〞变大，即下侧对上板的作用力变大。由此可见：连续缝合动脉壁时，在内膜相贴情况下，防止血液漏出效果最好。

3.2. 尽量缩短低温和体外循环时间是避免凝血机制破坏的重要手段。术后通过体外循环的超滤技术，停机时将血细胞比容( HCT) 控制在 30% 以上将明显有助于术后止血。

3.3. 此外，停机后大量新鲜血小板、纤维蛋白原、凝血因子及足量的鱼精蛋白的快速输入对尽快恢复患者的凝血机制也十分重要。鉴于此类患者术前多伴有严重的高血压，而血压过高势必将导致吻合口出血，故将患者的收缩压控制在 90 ～ 100 mmHg是比较理想的选择。

4结论

4.1 对主动脉切口采取两侧连续缝合边缘对齐内膜相贴缝合效果最佳。

4.2术中止血需综合治疗。

参考文献：

［1］ 尚蔚，刘楠，闫晓蕾，等. A 型主动脉夹层手术后早期并发症分析[J].心肺血管病杂志，2011，30: 183-186．

[2] Siavosh Khonsari et al.心脏外科手术技术安全措施与失误防范[M].4版.上海:上海科学技术出版社：63-68.

［3］ 孙立忠，常谦，胡晓鹏，等. 一期次全或全主动脉替换术的临床应用[J].中华外科杂志，2005，43: 1425-1428.

［4］康 凯.22 例 Stanford A 型主动脉夹层手术止血技巧体会[J].心肺血管病杂志, 2011 , 30 ( 6 ）.编辑/王敏