真武益肾汤治疗肾阳虚型糖尿病肾病56例临床观察

[摘要] 目的:观察真武益肾汤治疗肾阳虚型糖尿病肾病(DN)的临床疗效。方法:对符合肾阳虚的糖尿病肾病患者随机分为治疗组和对照组各28例,对照组予缬沙坦治疗,治疗组在对照组方案基础上加用真武益肾汤治疗,治疗3周后观察治疗前后临床症状、24 h尿蛋白量、血肌酐及血液流变学的变化。结果:两组治疗后临床症状、24 h尿蛋白定量、血肌酐及血液流变学部分较治疗前有所改善(P<0.05);治疗组在临床症状改善(疗效)、24 h尿蛋白定量、血肌酐及血液流变学方面的改善均优于对照组(P<0.05)。结论:真武益肾汤联合常规西医治疗肾阳虚型糖尿病肾病有显著的临床疗效。

[关键词] 真武益肾汤;糖尿病肾病;肾阳虚证

[中图分类号] R587.2 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-088-02

糖尿病患者已在我国形成庞大群体,随着糖尿病病情的延长,很多糖尿病患者均出现肾阳虚的表现,而糖尿病肾病(DN)成为糖尿病严重并发症之一,其可导致肾小球损害,最终临床表现为尿白蛋白排出增多,而蛋白尿又可加快肾损害进程。近年来,笔者在临床上运用温肾健脾,活血通络的真武益肾汤治疗肾阳虚型糖尿病肾病,取得较好疗效,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

选取2007～2009年本院中西医结合病区56例糖尿病肾病患者,其中糖尿病病程5年以内者9例,5～10年25例,11～20年18例,20年以上者4例,合并高血压者45例,合并视网膜病变者50 例,合并周围神经病变者47例。以上患者被随机分为两组:治疗组28例,对照组28例。其中对照组男15例,女13例,平均(67.6±5.2)岁。治疗组28例,男17例,女11例,平均(67.1±5.8)岁。两组在性别、年龄、病程、体质、基础病等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2诊断标准

本组患者均符合糖尿病肾病的诊断和分期标准[1] ,属临床期(Ⅳ期)的 DN患者为观察对象。诊断标准:①有确切的糖尿病史;②24 h尿蛋白定量>0.5 g,血肌酐(Scr)133～442 μmol/L。除外原发性肾小球疾病与高血压肾动脉硬化等引起的其他继发性肾小球疾病及排除其他引起尿蛋白增加的因素,且无重度高血压、冠心病、心力衰竭、肾衰竭、肺部疾病、肝脏损害、感染等疾病。中医分型:根据2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》,证属肾阳虚型。主要证候:腰膝酸软、畏寒肢冷、精神萎靡、下肢水肿,夜尿频多,舌淡,脉沉迟[2]386。

1.3方法

1.3.1常规治疗两组患者均予糖尿病、低盐、低优蛋白饮食。根据患者的实际情况及病情需要,采用口服降糖药物或应用胰岛素治疗,使空腹血糖<9 mmol/L。伴有高血压者除口服缬沙坦外,可加除ACEI及ARB以外其他种类降压药物,尽量使血压在120～135 /80～85 mmHg。

1.3.2对照组在常规治疗基础上,予口服缬沙坦80 mg,qd。

1.3.3治疗组在对照组治疗的基础上加用真武益肾汤,使用广东一方制药有限公司提供的颗粒冲剂(括号内数值为每一味颗粒冲剂与生药饮片的相当量),方药组成:附子(3 g)、干姜(3 g)各3包,黄芪(10 g)、芡实(10 g)、金樱子(10 g)各2包,白术(10 g)、白芍(10 g)、茯苓(10 g)、淫羊藿(10 g)、鹿角霜(10 g)、桑螵蛸(10 g)、丹参(10 g)、益母草(15 g)、萆薢(10 g)各1包,每天1剂,每剂200 ml开水冲服。两组疗程均为3周。

1.3.4观察指标观察治疗期间每日血压、血糖水平;治疗前后临床症状、24 h尿蛋白总量、血肌酐水平、血液流变学。临床症状和积分据中医辨证分型的临床表现,观察治疗3个疗程前后症状变化情况。症状评分标准参照《中药新药治疗肾阳虚证的临床研究指导原则》[2]387-388,采取症状积分法,无症状0分,轻度1分,中度2分,重度3分。

1.4统计学方法

数据以x±s表示,两组治疗前后及组间比较采用配对资料t检验,两组有效率比较采用 χ2 检验。所有数据采用SPSS10.0 软件包进行统计。

1.5疗效标准

参照中华中医药学会肾病分会据《中药新药临床研究指导原则》制定的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》(2007年试行方案)[3]:显效:临床症状消失,24 h尿蛋白定量下降1/2以上。有效:临床症状较治疗前好转,24 h尿蛋白定量较治疗前下降不到1/2,肾功能指标正常。无效:临床症状未改善或恶化,实验室指标无变化或升高。

2结果

两组治疗前后观察指标比较见表1～4。

与本组治疗前相比,▲P<0.05;与对照组比较,△P<0.01

与对照组比较,△P<0.05

3 讨论

蛋白尿是DN的主要标志,其早期为持续性微量白蛋白尿,继之出现大量蛋白尿或合并有水肿,最后可发展为肾衰竭。蛋白尿不仅是肾脏损害的结果,而且能加速肾脏疾病的慢性化进程,是独立导致肾脏病变进展的主要因素。通过多年来对DN的研究,其血液流变学多有异常,血液黏稠度增高就是其中一项重要标志[4]。而血液黏稠度增高可导致肾小球基底膜通透性增加,使尿蛋白增多,从而加速肾功能损害。因此,减少蛋白尿、降低血液黏稠度一直是治疗DN,延缓肾损害的主要治疗手段之一。

祖国医学认为,本病属“消渴”、“水肿”、“虚劳”范畴,但对本病的临床表现及发病机制已早有论述。宋《圣济总录》指出:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,水液聚于体内而出现水肿。”气为阳,血、蛋白精微为阴,阳化气,阴成形,阳主阴从。现代医学所说的蛋白质是构成人体和维持生命的基本物质,与祖国医学所谓的精气、清气、精微物质等概念类似。肾为封藏之本,受五藏六腑之精气而藏之,消渴病久,肾气受伤,气(阳)虚不固,致精气下泄而出现尿蛋白。此外,根据中医理论和现代研究的客观指标,血瘀证不同程度地贯穿于糖尿病并发症的整个过程中,瘀血既是糖尿病肾病发生的致病因素,又是糖尿病肾病发生发展过程中的一个重要病理产物[5]。董彦敏等[6]、任琴敏等[7]应用益气活血法治疗DN在改善肾功能及肾血流量等方面取得了显著临床疗效。

基于以上认识,笔者以益肾温阳,活血化瘀立法、组方治疗久病阳虚的DN患者,观察到其不但可改善患者阳虚症状,在相关的指标上亦有较大的改善。方中附子大辛大热,鹿角霜味咸性温,均归经入肾,共奏温壮肾阳;金樱子、芡实、桑螵蛸固肾摄精;北芪、白术、茯苓健脾补气;白芍养阴利水又能缓和附子之辛燥,配以辛温之干姜,既可协附子温阳化气,又能助茯苓、白术温中健脾,加丹参、益母草活血化瘀,使邪有出路;用萆薢去浊分清。诸药合用,共成温阳益肾,活血化瘀,使诸症得以改善。

DN患者出现蛋白尿与肾小球损害,与肾小球系膜增生和肾小球基底膜增厚等有关。当2型糖尿病并发高血压时将加重肾小球损害,使尿白蛋白排出进一步增加,这主要与肾小球毛细血管内皮细胞及其功能受损有关。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)在降低尿蛋白、保护肾功能方面的作用已得到业界公认。本研究以缬沙坦为两组治疗基本药物,以观察真武益肾汤对DN尿蛋白排泄的作用。

本研究发现真武益肾汤能改善肾小球毛细血管内皮功能,减少肾小球毛细血管通透性,从而可有效地防止和减少蛋白尿,改善血液流变性及肾脏微循环,进而改善肾功能。此外,真武益肾汤虽使用不少温药,但并未使血压显著升高。故笔者以为凡阳虚型糖尿病肾病患者,辨证使用真武益肾汤,对改善患者阳虚症状及减少尿蛋白可能均有一定疗效,具有进一步研究其作用机制的价值。

[参考文献]

[1]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:794-795.

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行) [S].北京:中国医药科技出版社,2002:386.

[3]中华中医药学会肾病分会. 糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准[J].上海中医药杂志,2007,41(7):7-8.

[4]方勤.糖尿病肾病机制的研究[J].中国实用内科杂志,1999,19(4): 239-240.

[5]胡筱娟,姬爱青,沈璐.糖尿病肾病与血瘀的相关性探讨[J].陕西中医,2009,30(4):447-448.

[6]董彦敏,李惠林,倪青.益气活血法治疗糖尿病早期肾病3例临床观察[J].新中医,2007,39(6):76-78.

[7]任琴敏,刘丽宁,马居里.益气养阴活血利水法治疗糖尿病肾病56例[J]. 陕西中医学院学报,2007,30(3):17-18.

(收稿日期:2010-03-17)