从毒治肾病论

关键词 肾病 毒邪 辨证论治

自20世纪80年代末“毒邪”概念提出以来，许多学者从病因学角度对“毒”进行了深入探讨，不仅丰富了传统的病因学内容，而且推动了临床治疗学的发展。不少医家把毒邪学说引入肾病领域，认为“毒”在肾病中亦为不可忽视的病理因素，常常会导致肾病发生发展、迁延不愈，甚至危及生命。随着肾病临床实践的发展和现代病理机制研究的深入，以及对传统毒邪认识的深化，进一步认识到毒邪是肾病的主要致病因素，肾病从毒论治，已成为现今医家在肾病病因学及治疗学研究中新的视点与热点。兹根据历代医家阐述，结合现代医学研究成果及临床实践浅探如下。

1 毒邪的含义、分类和特性

毒的本意，是指毒草。《说文解字》曰：“毒，厚也。”厚有程度重之意。在古代医药典籍中，毒具有多重含义，或言病邪，或言病证，或言药物，或言治疗等。《内经》中首先提出了寒毒、热毒、湿毒、燥毒、大风疴毒等概念，《素问·五常政大论》说：“少阳在泉，寒毒不生……阳明在泉，湿毒不生……太阴在泉，热毒不生……太阳在泉，燥毒不生。”又说“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七。”《素问·生气通天论》说：“虽有大风苛毒，弗之能害。”《素问·刺法论》又有“五疫之至，皆相染易…，正气存内，邪不可干，避其毒气”的记载。可见《内经》毒邪的概念，是根据其本义，指有强烈致病作用、对人体毒害深的邪气，是有别于六淫的特殊病因。《伤寒杂病论》中有阴毒、阳毒为病的记录，《金匮要略·百合狐惑病证治》说：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。”“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”至《诸病源候论》卷二十五、二十六、三十六中有关蛊毒、药毒、饮食中毒及蛇兽毒和杂毒病诸候的记载，不仅丰富了致病毒邪的内涵，同时使有关病因学理论进一步发展。近代温病学中，温热疫毒致病的理论已占据主导地位。现代中医学家对毒邪学说也不断地丰富和阐述，认为“毒”为邪气(包括六淫、七情、痰饮、瘀血等)蓄积不能疏散，郁久顽恶，厚积超过常态而形成。

毒邪有内外之分。外毒由外而来，从《内经》之“大风苛毒”，“五疫之毒”至《诸病源候论》之中的蛊毒、药毒、虫兽毒等，以及近代温病提出的温毒、疫毒致病的论述中不难看出，其所谓毒邪，是从外界直接感受的，为外来毒邪。刘更生［1］认为，外毒指由外而来，侵袭机体并造成毒害的一类病邪。内毒是指由内而生之毒，系因脏腑功能和气血运行失常，使机体内的生理产物或病理产物不能及时排出，蕴积体内而化生。如粪毒、尿毒、痰毒、瘀毒等。内毒多在疾病过程中产生，既能加重原有病情，又能产生新的病证。内毒之生，多标志着疾病进入危重阶段。《中医大辞典》内毒条下载：“内毒，指内发的热毒。表现为痈疮、发斑或吐血、衄血，神志不清，舌绛，苔焦甚或起芒刺，脉浮大而数或六脉沉细而数等”［2］。“毒”作为一个独立的病因，有其特殊致病特性，如暴发性、剧烈性、危重性、传染性、难治性、顽固性等。四时之气往往是毒邪产生的先决条件，所以不能把毒邪与六淫截然分开，毒邪也具有类似六淫的属性，故临床上可称为风毒、湿毒、温毒等。

2 肾病从毒论治的理论依据

2.1 毒邪是肾病的主要致病因素：急性肾炎或慢性肾炎急性发作多因风毒所致。风热毒邪壅于咽喉或皮肤疮毒内陷，导致肾炎的复发、迁延不愈。风为阳邪，毒属阴淫，风毒为阳中兼阴邪，善走表而又易于入里，故风毒侵袭不仅局限于卫表，而且易伤脏腑，客营血；既能从阳化火，又能从阴寒化，临床可见风毒在卫表，恶风发热，肢节疼痛，肌肤奇痒；风毒留滞肌肉经脉，气血互阻，酿成疮疡疔疖；毒入血分者见吐血、便血、溲血等；客于肾者，小便不利，肢体水肿或尿血尿浊。

湿毒、瘀毒是慢性肾炎迁延难愈的重要因素。湿毒重浊、粘滞，易损脏腑，腐血肉，生恶疮癌肿。湿毒犯肾，开合失司，可见通身浮肿，二便俱闭。瘀毒为多种病邪致病后，影响血分，形成瘀血，久而化为瘀毒，表现为面色黧黑或晦暗，腰痛固定或刺痛，肌肤甲错，皮肤瘙痒等。痰毒由湿邪痰浊久积而成。兼有痰和毒的两种致病特征，临床表现为恶心、呕吐、痰多、胸脘满闷、心悸眩晕、苔腻脉滑等；尿毒症时因痰蒙神窍、毒邪攻心而见神识迷蒙、昏迷、昏愦；亦可见继发性癫痫发作。这些均为痰毒与湿毒、浊毒兼夹为患。在慢性肾病的后期，由于脾肾衰败，湿毒无以排泄而贮留，形成溺毒，表现为头目昏蒙，面色晦滞，呕吐频仍，烦躁不安，二便俱少等。湿毒、瘀毒是在慢性肾病中加速脏腑虚损、阴阳失调的两大因素，常常导致病情的突然恶化，危及生命。因浊毒流布全身，怫郁不解，夺粪而出，是为粪毒。临床常见口臭口糜，大便臭秽，入于脾胃及肠腑，粪毒弥漫，清不升，浊不降，故恶心、呕吐、呃逆；大肠主津，为传送之官，粪毒往往与糟粕及食积、痰饮、瘀血等病邪结聚于大肠，壅塞出入道路，气机郁滞不畅，易致腑气不通，毒聚而热生，热炽津伤，则肠失濡润，以致腹满肠燥便秘，灼伤血络则便血。

药毒对肾脏的损害也是一个值得注意的问题，近年来提出的“马兜铃肾病”应引起临床的警惕。巢元方在《诸病源候论》中说：“凡药物云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。”现代研究表明，常见的能引起肾功能损害的药物主要有木通、防己、槟榔、雷公藤、土牛膝、草乌、全蝎、蜈蚣、巴豆等。有毒之品，合理使用可以疗疾，若无充分依据和用药经验，须避免盲目使用。

2.2 肾病的现代医学发病机制与毒邪相关：现代医学认为，机体免疫炎症贯穿于肾病发病机制整个过程。肾小球肾炎的发生始动因素多以感染(细菌、病毒等)为起点，这种“外毒”因素侵入机体后，由于机体免疫炎症反应，机体在清“外毒”的同时，而把“自我”(肾小球基底膜)组织当作“非我”物质而产生相应的清除效应。清除效应的结果就是免疫损伤的过程，最终则是造成肾脏的免疫性炎症。机体把肾小球基底膜当作“邪毒”目标而攻击，即使在“外毒”因素的消失下，仍继续进行攻击活动。《内经》云：“亢则害”。这种炎症反应已经过度并造成机体的自我损伤，因而可称之为“内生邪毒”。蛋白在机体内供给自己营养及为精微物质，倘若蛋白离开自己应该循行的轨道，“离经之血便为瘀”，这种精微物质就不能称职，而且已为害，即尿中之蛋白对肾组织产生破坏作用。尿蛋白漏出过多，导致肾小球压力增高，迁延日久，使肾小球动脉逐渐硬化而使肾小球萎缩，同时还会加重了肾小管负担，久之则导致肾小管变性萎缩。这种“离经之蛋白”已成为肾脏损害的“邪毒”因素，已经形成了“内生邪毒”，这种免疫性内攻击之“邪毒”与离经之蛋白之“邪毒”互为因果，从而造成机体的恶性循环，使病情缠绵难愈。肾衰无论是急性还是慢性，其发病机制也都与外源性毒物或内源性毒物相关、尿毒症时，“内生邪毒”表现更严重些。

2.3 肾病的现代医学治疗蕴涵着从毒论治理论：现代医学论证了肾病主要病理环节是免疫炎症反应，所以采用具有抑制机体免疫和炎症作用的激素类和细胞毒类药物两大类，这两类药物都具有较为明显的毒副作用，以细胞毒类药物更为显著。这两类药物的作用机制虽然不尽相同，但都具有抑制机体正常的细胞和体液免疫作用，广泛用于肾病治疗中，特别是对肾病大量蛋白尿上两类药物具有较为显著的临床疗效。这其实就是“从毒论治”的理论之一“以毒攻毒”方法的具体运用，因为只有药物之偏性才能纠正机体之病。这两种药物不仅从中医或西医均认为是“有毒”或“剧毒”之品，而之所以能清除机体的免疫反应而达消除尿蛋白之目的，其机理就是运用“以毒攻毒”之方法。肾衰时使用肾必胺、开同等药物及优质低蛋白，是抑制内生毒邪。运用麦淀粉、爱西特等药及血液净化，是祛去体内毒邪。这些现代医学治疗无不蕴涵着从毒论治法则。

3 肾病从毒论治的临床

3.1 针对导致肾病的不同毒邪可以采用不同的解毒排毒法：根据毒邪性质不同，可采用不同解毒方法。应该注意的是脏腑虚衰是毒邪久留不去的原因之一，故祛邪解毒不忘扶正，在临证时要灵活辨证用药。以风热毒邪为主，治宜祛风清热解毒，方选麻黄连翘赤小豆汤或五味消毒饮，以透毒外出。常用药物有金银花、连翘、牛蒡子、芦根、蒲公英、蝉蜕、桔梗、地肤子等；湿热瘀毒明显者，治宜凉血化瘀、利湿解毒，方选血府逐瘀汤，常用药物有桃仁、红花、乳香、没药、土茯苓、益母草、泽兰、泽泻、琥珀等；溺毒症状突出者，如《重订广温热论》所说：“溺毒入血，血毒攻心，甚或血毒上脑，其症极危，急宜通闭开窍，利溺逐毒。”治以通腑泻浊解毒，方选大黄泻浊汤，常用药物有大黄、生牡蛎、蒲公英、白马骨、槐花等，可配合益气健脾温肾等法，逐毒与扶正并举。痰毒者，化痰蠲毒，以流畅血脉，醒神开窍。痰本乎湿，早中期患者多痰湿合病，常利湿化痰泄浊并举，常用黄连温胆汤加减：半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实等；痰毒瘀毒互结于血分，治痰治瘀必然有利于血液畅行，痰化瘀消，则浊毒无所依附，无由攻心犯脑。无虚痰难生，治痰重在健脾运湿，温阳化痰，脾健则湿去痰消，阳旺则气充津畅，痰无以生。尿毒症期痰毒蒙蔽神窍，则宜芳香化浊，豁痰醒神，方选温病三宝或苏合香丸、指迷茯苓丸；汤剂如菖蒲郁金汤、涤痰汤之属。粪毒，通腑泄毒，内外兼治。经内服与灌肠给药，以通腑导浊解毒，通过腹泻因势利导，直接祛除毒邪，排出毒素，是重要的排毒管道。以大黄、芒硝、玄明粉等为代表药物。

3.2 根据现代中药药理研究采用攻毒药物：近年中药与免疫功能研究发现，不少清热解毒中药具有清除抗原、抑制抗体、抑制活性免疫细胞产生及抑制过敏介质的释放等作用［3］。由此研究而发现的中药雷公藤，其对于肾病具有肯定的疗效，临床有效率达80％以上；现代药理学研究证明雷公藤具有较强的非特异性抗炎作用与免疫抑制作用，动物试验也表明其对多种肾病模型的病损具有逆转作用；但就雷公藤这味药来讲，中医认为其不仅有大毒［4］，而在古代多为外用药，俗称“断肠草”，而现代把雷公藤做为治疗肾病蛋白尿的专药，其实就是“以毒攻毒”疗法的产物。无独有偶，当代名老中医如张琪、徐嵩年、林鹤和等，就贯用具有攻毒抗癌之白花蛇舌草、重楼、半枝莲、半边莲等清热解毒类药来消除肾病之蛋白尿［5］，这类清热解毒类药，其清除“内源性之毒”，就是通过抑制炎症介质、细胞因子等多种环节而发挥作用的。

4 结语

基于临床实践和现代研究，将毒邪引入肾病病因学与治疗学中，不但为中医毒证理论增添了新的内容，而且也为肾病治疗开辟了新的途径。但也应防止将肾病毒邪泛化，处处是毒，甚至万病一毒，结果使毒邪难有真正的内涵，自然也失去了将其引入肾病研究的价值。此外也应避免将现代研究中的病理产物等同于中医的毒邪，这样很容易在从毒论治肾病研究中过多重视病理产物的微观变化，甚至寻求纯粹的清除病理产物的方法和药物，而从根本上忽略了中医本身毒证理论的发展和创新。研究肾病中毒性产物、毒邪、毒证三者之间的关系，在参照毒邪致病特征与共性的基础上，从相应病理因素的发生、演变过程，相应临床表现等方面并结合现代医学对肾病病理生理机制的认识研究其个性，这样其结果才会对临床治疗有实际指导意义。希望通过肾病从毒论治的理论阐述，能抛砖引玉，进一步完善毒邪学说。

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