血清胱抑素C在老年慢性肾脏病患者肾功能评估中的价值

摘要：目的 探讨血清胱抑素C（Cystatin C，CysC）对老年慢性肾脏病患者肾功能评估的价值。方法 选取2011年12月～2013年12月在赣州市人民医院就诊的436例肾脏疾病患者为研究对象，以60岁为界，将其分为非老年组和老年组。使用99mTc-DTPA清除率作为肾小球滤过率（GFR）参考值，同时用氧化酶法测定血清肌酐（SCr），颗粒增强免疫比浊法测定CysC。分别运用Pearson线性相关分析、受试者工作曲线下面积（ROCAUC）、多元线性回归分析及对早期慢性肾脏病（CKD）检出率等统计方法，对CysC和SCr进行比较分析。结果 CysC与GFR的相关性及其诊断CKD的ROCAUC和敏感度都明显高于SCr；CysC在CKD2期和3期中对CKD患者的检出率明显高于SCr，上述优势在老年人群中更明显；回归分析结果显示SCr受性别的影响（P<0.01），而CysC与GFR均与性别无关。结论 CysC能准确反映GFR，与SCr相比，CysC受干扰因素少，能更敏感、可靠地筛查出CKD患者；该指标用于评估老年人群肾功能优势更明显。

关键词：肾小球滤过率；血清胱抑素C；血清肌酐；老年人

我国已逐渐进入老年社会，且糖尿病、高血压、肥胖等发病率持续升高，从而导致慢性肾脏病（CKD）的发病率急剧上升[1]。目前临床上用于反映肾功能的经典指标[如血清肌酐（SCr）和尿素氮（BUN）]由于灵敏度和特异度欠佳，常常延误患者诊治。自1985年Grubb等[2]发现血清胱抑素C（Cystatin C，CysC）可作为肾功能评判指标后，20多年来较多研究证实其诊断价值优于SCr[3，4]。在中国，尤其老年人群，应用肾小球滤过率（GFR）作为参考标准[5]，详细评估CysC在反映肾功能方面是否优于SCr，目前还缺乏大样本随机对照的报道。本文以99mTc-DTPA清除率作为GFR参考值，旨在探讨CysC诊断早期CKD的临床意义[6]。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年12月～2013年12月在赣州市人民医院就诊的436例肾脏疾病患者为研究对象21～87岁，平均（50.54±19.58）岁。以60岁为界，将其分为非老年组和老年组。并排除以下患者：严重心力衰竭、急性肾衰竭、肝硬化、营养不良、严重水电解质代谢紊乱、糖尿病严重急性并发症、CKD5期、近期曾使用激素的患者。

1.2血清指标检测 使用肌氨酸氧化酶法测定SCr，变异系数<5%，参考值53～123μmol/L；使用颗粒增强免疫比浊法测定CysC，变异系数<8%，参考值0.63～1.25mg/L。以上标本均为空腹抽取，严格按照操作规程，在贝克曼BC5800全自动生化仪上完成。

1.3 CysC和SCr对早期CKD患者检出率的定义 以超出本院的参考值范围上限为异常，CysC>1.25 mg/L，SCr>123μmol/L，并观察CKD2期、3期和4期患者CysC及SCr的异常率。

1.4 GFR的检测 所有受试者均接受99mTc-DTPA动态显像法[7]来测定GFR。检测前3d嘱受试者正常饮食，强调避免脱水。图像采集前，受试者均饮用300ml水，在排空膀胱后测量体重和身高。由经验丰富的专职医生认真检查仪器，校正本底，配备试剂。由专职护士选取患者一侧肘静脉，以弹丸式注射方法，给予8mci的99mTc-DTPA（北京欣科思达医药科技有限公司，纯度95%～99%）。利用单光子发射电子成像仪（GE，SPECT infinia），于6min内完成图像采集。根据受试者的体重和身高，经Dubios体表面积法[8]生成标准体表面积。待图像采集后，由计算机自动处理数据，得到经体表面积校正后的GFR数据。参照K/DOQI指南[9]对CKD患者的分期方法，进行分组。

1.5统计分析方法 运用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料以（x±s）表示，计数资料以例（百分率）表示。分别运用Pearson线性相关分析，比较CysC和SCr与GFR的关系；ROC曲线下面积（ROCAUC）分析CysC和SCr诊断CKD的价值；以各自参考值上限值来判断CysC和SCr在CKD2、3、4期对CKD患者的检出率；多元线性回归法明确CysC和Scr的影响因素。以上统计分析分别在总人群、非老年组和老年组中进行。P<0.05为差异有统计学意义。

2 讨论

CKD患者一旦进展至终末期肾病（ESRD），必须接受肾脏替代治疗以维持生命。GFR是诊断CKD的最重要参考指标。早期、准确评估GFR，及时进行有效干预以延缓CKD向ESRD的进展，具有极其重要的意义。菊粉清除率被认为是测定GFR的金标准，但因其操作步骤复杂，费时费力而无法应用于临床。此外，放射性核素及非放射性物质清除率与菊粉清除率虽具有较好的相关性，但限于其价格、试剂、设备和人员等困难，在临床实际工作中也不易广泛开展。

血清肌酐作为判断肾功能的经典指标已沿用数十年，但因存在诸多不足，引起不少学者对其临床应用价值的质疑[10]：SCr的灵敏度并不理想，大多在肾功能下降约50%，甚至更低水平时才异常升高；其干扰因素甚多；中国人群饮食结构不恒定，对于素食者、营养不良者、年老肌肉萎缩者的检测结果偏低；随着肾功能逐渐减退，肾小管分泌肌酐增多，导致估算的肾小球滤过率（eGFR）偏高。CysC是一种非糖基化的碱性蛋白，相对分子量为13 559D，由人体内的有核细胞恒定产生，不受肌肉量、性别、食物中蛋白质摄入量、炎症反应等影响[11，12]，几乎完全经肾小球滤过，再经肾小管完全重吸收并降解，肾小管不分泌也不排泄。因此，相对SCr而言，CysC更符合内源性理想GFR标志物的要求，被认为是一项可靠而且敏感的肾功能指标，可以代替SCr。本研究结果显示，在总人群中，CysC与GFR的相关性较好（>0.85），而SCr与GFR的相关性仅0.55左右，明显低于前者。CysC预警CKD的灵敏度接近90%，而SCr的灵敏度仅55%左右。ROCAUC可以综合评判新指标的灵敏度和特异度，是诊断试验中判断新指标诊断价值的较好方法。在本实验中CysC的ROCAUC高出SCr约20%以上，再次证实其可作为评价肾功能的理想指标。另外，对早期CKD患者的检出率，SCr在CKD2期和3期受试者中分别筛查出1.45%和36.26%的CKD患者，CysC在此二期的筛查率分别达到6.52%和85.71%。同时也提示CysC对早期CKD患者的GFR下降预测效果更好，越在CKD早期越比SCr灵敏。本研究也探讨了两者的干扰因素，SCr受性别的影响明显（P<0.01），而CysC与GFR高度一致，与性别无关。这也进一步说明CysC能高度代表GFR，是更理想的肾小球滤过功能的内源性标志物。

老年人群是糖尿病、高血压病、动脉粥样硬化等慢性疾病的多发人群，容易诱发CKD。本研究结果可知，与非老年组相比，CysC在老年组中的灵敏度、ROCAUC明显提高，对CKD 2、3期患者检出率高出数倍。相反，SCr在老年组中的灵敏度、ROCAUC、检出率等却有所下降。因此，对老年CKD人群进行肾功能评估时，CysC检测的准确性及敏感性均较SCr好，值得临床广泛开展。

CysC较准确地反映了GFR，可作为肾小球滤过功能的内源性标志物之一。与SCr相比，CysC与GFR相关性更好，灵敏度更高，可靠性更强，受干扰因素更少，在筛查和诊断CKD患者时，更具临床应用价值。这些特点在老年人群中显得更加明显和重要，推荐CysC应该作为监测肾功能尤其是老年人肾功能的常用指标。

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编辑/蔡睿琳