高血压肾病的临床诊断

增多，由原来的0～1次增加至4～5次，具体尿量不详，无胸闷、气短等不适，大便正常。既往无糖尿病、冠心病史，无药敏史。吸烟40年，每天1包左右，少量饮酒。母亲71岁时死于高血压、脑出血。

查体：T 36 ℃，P 90次/min，

R 16次/min，BP 160/100 mm Hg。神志清楚，巩膜无黄染，口唇无紫绀。双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心界向左扩大，心率90次/min，律齐，心尖部可闻及3/6收缩性杂音，A2亢进，A2＞P2。腹平软，肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

辅助检查：血常规，Hb 132

g/L，WBC6.4×109/L，Plt180×109/L；尿常规，尿蛋白（＋＋），尿糖（－），离心后尿

关微量白蛋白尿（30～300 mg/d）可否作为诊断高血压肾病的依据要看具体情况，由于某些病史较短的高血压患者，在血压明显增高时可以出现微量白蛋白尿而血压控制后即消失，故不少学者认为这种微量白蛋白尿并不说明肾小球出现了缺血性病变，可能与肾小球内血流动力学变化（系统高血压传入肾小球致球内压及滤过膜通透性增高）及血管内皮细胞功能受损有关。因此，不能据此诊断为高血压肾病。

诊断标准

（1）有确切的高血压病史并排除了继发性高血压；（2）病程多在5～10年；（3）病情进展缓慢，肾小管功能损害早于肾小球功能损害；（4）伴有高血压其他靶器官的损害证据，如左心室肥厚、眼底血管病变等；（5）突出表现为肾小管间质损害，如夜尿增多，尿渗透压低，尿β2微球蛋白及尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）的排出增加，轻度蛋白尿（多＜2 g/d），镜下血尿；（6）肾脏B超检查，双侧肾脏大小基本一致；（7）临床诊断有困难时应当考虑做肾脏活检，表现为以肾小动脉硬化为主的病理改变。高血压肾病的诊断流程见图1。

由于此类患者有高血压和肾小动脉硬化存在，或已出现了肾脏体积缩小，肾活检后容易引发出血，尤其是老年患者，应加以注意，如本病例患者的上述征象比较典型，临床上可以确诊为高血压肾病，并非一定

鉴别诊断

1 原发性肾脏疾病引起的高血压

两者在临床上有时很难鉴别，如两者合并存在，尤其是已进展至肾功能不全的患者鉴别更为困难。一般而言，如患者先出现尿检异常，后发生了高血压，可以认为是原发性肾脏疾病伴高血压。而先出现了高血压，后发生的尿检异常，则高血压肾病可能性大。肾活检病理检查对诊断与鉴别诊断均有帮助。

2 动脉粥样硬化肾血管病（ARVD） 常见于中、老年患者，可表现为高血压（肾血管性高血压）及肾损害（缺血性肾脏病），需与高血压肾病进行鉴别：（1）后者高血压一般持续10年左右才出现肾损害，而ARVD无此规律；（2）ARVD患者腹部有时可闻及收缩期或双期杂音，而高血压肾病则无；（3）B超测量肾脏大小及核素检查GFR，ARVD患者两肾大小多有明显差异（因肾动脉粥样硬化症常两侧轻重不一），而高血压肾病患者两肾大小基本一致；（4）选择性肾动脉造影能证实ARVD存在有肾动脉狭窄，而高血压肾病通常没有这种变化。