分期经尿道等离子电切治疗高龄高危重度前列腺增生

【摘要】 目的：探讨分期经尿道前列腺等离子电切在高龄、高危、重度良性前列腺增生患者中应用的安全性和有效性。方法：回顾性分析分期经尿道等离子电切术治疗高龄、高危、重度前列腺增生患者83例的临床资料，比较术前术后国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、残余尿量（RUV）及最大尿流率（Qmax）变化以及手术并发症的发生率。结果：所有患者术后随访1～12个月，与术前相比，术后国际前列腺症状评分（IPSS）（5.8±1.2 vs. 26.3±4.5）、生活质量评分（QOL）（1.1±0.7 vs. 4.8±0.7）、残余尿量（RUV）（20±12.5 vs. 245±80）及最大尿流率（Qmax）（20.0±3.5 vs. 4.5±2.2）较术前显著改善，差异有显著性（P值均<0.05），无电切综合症及死亡病例，无真性尿失禁、输血及膀胱穿孔发生。结论：分期经尿道等离子电切术治疗高龄高危重度前列腺增生患者具有安全性高、并发症少、疗效确切等优点。

【关键词】 重度前列腺增生； 高龄高危； 经尿道等离子电切

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的疾病，其发病率随年龄增长而增加，60岁时大于50%，80岁时高达83%[1]。随着人口老龄化趋势，高龄前列腺的发病率也逐渐增高。我院自2010年1月～2011年6月，采用分期经尿道等离子电切术治疗高危（包括合并肝功能不全、肾功能不全、心功能不全、脑梗塞、慢性呼吸功能障碍、中重度贫血、血小板减少、糖尿病、高血压）、高龄（年龄>70岁）、重度（体积大于80ml）BPH患者83例，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年1月～2011年6月在我院住院患者83例，年龄70～86岁，平均（74.5±5.4）岁；病程1～5年，平均（2.2±1.1）年。所有患者均有明显的下尿路梗阻症状，经直肠指检、B超检查、尿流率检测、血PSA检查、IPSS评分明确诊断前列腺增生，并排除了前列腺癌及神经源性膀胱。术前国际前列腺症状评分（IPSS）16～35分，平均（26.3±4.5）分；生活质量评分（QOL）4～6分，平均（4.8±0.7）分；残余尿量（RUV）62～450ml，平均（245±80）ml；最大尿流率（Qmax）1-lOml/s平均（4.5±2.2）mL；前列腺体积80～158ml，平均（88.5±15.3）ml。合并肝功能不全4例，双上尿路积水肾功能不全18例，脑梗塞3例，高血压23例，冠心病4例，糖尿病12例，慢性阻塞性肺疾病10例，中重度贫血6例，血小板减少3例，其中急性尿潴留38例，尿路感染21例，膀胱结石15例，腹股沟疝12例。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备及常规治疗①所有患者入院后均行血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、血PSA、尿常规等检查，完善心电图、心脏彩超、胸片、心、肺功能、腹部B等检查②上尿路积水及尿潴留、肾功能不全患者予留置导尿管，控制尿路感染，改善肾功能后再予手术。高血压患者应用药物控制血压在140～160/90～100mmHg，并稳定3～5d，糖尿病患者经专科会诊后正规治疗，术前空腹血糖控制在5.6～11.2mmoL/L；有心肌梗死及脑梗塞病史者，病情平稳至少6个月以上。慢性阻塞性肺疾病患者避免在急性期手术并应使用有祛痰止咳药物和改善肺通气等治疗，血小板减少及贫血患者应予成分输血至各项指标在正常范围。

1.2.2经尿道等离子电切治疗（TUPKRP）患者取截石位，在持续硬膜外麻醉下，采用等离子双极电切系统，电凝功率及切割功率分别为160W和320W，冲洗液为等渗盐水，水压为50～70cm水柱。有尿道狭窄者，需要行尿道扩张或尿道内切开处理，观察了解双侧输尿管开口位置及前列腺增生情况、精阜距膀胱颈口的距离，同时了解膀胱内有无肿瘤结石以及膀胱憩室，合并膀胱结石者先行大力钳碎石或钬激光碎石术。一期手术中以精阜为标志由膀胱颈口6点处从内向外切除前列腺增生的腺体组织，然后自6点钟处开始循序逐层逐段切除3～9点处将膀胱内口至精阜上方的增生腺体切除，形成平整的通道，修整切除前列腺尖部，即达到一期手术目的，手术时间控制在30min以内。前列腺上半部待二期切除以缩短手术时间，结束前仔细止血，用冲洗器吸进前列腺切除碎块后，留置F24三腔气囊导尿管，持续膀胱冲洗1～2d，严密监测生命体征变化。术后5～7d行二期经尿道等离子电切，二期手术于12点处切除腺体，然后自上而下切除9～3点前列腺侧叶，确切电凝止血，用冲洗器吸净前列腺切除碎块后，留置F24三腔气囊导尿管。合并腹股沟疝者，同期行无张力疝修补术，持续膀胱冲洗1～2天，严密监测生命体征变化，术后5～7d拔出尿管。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有显著性。

2结果

83例患者均采用TUPKRP治疗，一期手术时间20～30min，平均24min；切除腺体重量35～55g，平均40g；术中失血量10～60ml，平均40 ml。二期手术时间15～25min，平均20min；切除腺体重量25～45g，平均35g；术中失血量10～50ml，平均30 ml。术后明显出血2例，经牵拉尿管压迫止血及使用止血药后，出血渐止。术中、术后无电切综合征病例出现，无真性尿失禁发生。3例患者出现暂时性尿失禁，经盆底训练后3个月后恢复。术后留置导尿管时间为5～7 d，平均6 d。术后6个月后，患者QOL评分、IPSS评分、RUV、Qmax均有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3讨论

BPH是引起中老年男性排尿障碍的疾病，其发病率随年龄的增长而增加，随着我国人口老龄化，高龄、高危、重度BPH患者也逐年增多。由于此类患者的手术风险大、手术时间长、术后并发症发生率高，给临床治疗带来了巨大的风险和困难，因此如何有效、安全的治疗此类患者是泌尿外科医师所面临的重大问题。

目前TURP被认为是临床上治疗BPH的金标准[2]。该术式优点是手术创伤小、疗效确切，但手术过程中冲洗液吸收过多可导致血容量扩张及稀释性低钠血症，其他术后并发症还包括尿失禁、逆行射精、膀胱颈挛缩及尿道狭窄等，而TUPKRP具有热穿透浅、切割精确、止血效果好等优点，且术中使用生理盐水作冲洗液，术中术后出血及前列腺电切综合症（TURS）发生率减少[3，4]。本组83例患者均无TURS发生，术后明显出血2例，经牵拉尿管压迫止血、使用止血药后，出血渐止。同时PKRP切割时热穿透深度有限，切面组织变性少，不易形成焦痂，可有效避免尿道外括约肌免热损伤及前列腺包膜穿孔，减少了术后尿失禁的发生率[5，6]及术后勃起功能障碍。本组患者仅发生暂时性尿失禁3例，经盆底训练后3个月后恢复。有报告采用经尿道前列腺切开术及经尿道前列腺部分切除术取得良好效果，但远期复发率较高[7]。也有学者报道一期等离子电切治疗重度前列腺增生取得良好疗效，但手术时间长，仍有部分患者需再次手术可能[8]。本组病例采用分期经尿道前列腺等离子电切术治疗高龄高危重度前列腺增生，有效的缩短手术时间，减少术中出血及对重要器官功能的影响，最大限度降低了术中、术后的风险及并发症，且术后随访满意。

通过本组病例，笔者体会到对高危BPH患者的治疗应注意以下几点：①围手术期个体化准备是关键，应根据患者的具体病情，请相关科室医师会诊协助调整各器官功能，处理各种并发症，基本满足手术和麻醉的需要，术前充分与患者及家属沟通，最大限度地降低手术风险。②采用分期手术缩短手术操作时间，单期手术尽量控制在30min内完成，一期手术中以精阜为标志，主要将前列腺梗阻部位（3～9点内）切除，二期手术切除剩余9～3点前列腺组织，切除后的通道要平整、宽松，形成的通道以在膀胱半充盈时，将电切镜退至精阜处可窥视到膀胱底部。③注意术中冲洗液温度和速度，我们一般应用（35～36）℃ 0.9%氯化钠溶液冲洗以及调整合适的冲洗液高度，等温冲洗液则可有效维持心功能的稳定及提高经尿道手术的安全性。④麻醉方式尽可能采用持续硬膜外麻醉，术后留置镇痛泵1～2d，减少术后膀胱痉挛发生率[9]。⑤术前及术后口服保列治一月，有效减少术中术后出血。⑥为了减少肺部并发症和减少血栓形成，鼓励病人多做深呼吸、翻身拍背、加强下肢活动，术后常规使用润肠通便药物，避免因便秘而导致术后出血。

参考文献

[1]Gu FL， Xia TL， Kong XT.Preliminary study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer in China. Urology. 1994，44（5）：688-691.

[2]Borboroglu PG， Kane CJ， Ward JF，et.al.Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in the 1990s. J Urol. 1999，162（4）：1307-1310.

[3]王行环，王怀鹏，陈浩阳，等.经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生及膀胱肿瘤。中华泌尿外科杂志，2003，24（5），318-320.

[4]陈潜时，俊伟，韩健乐，等.经尿道手术治疗良性前列腺增生三种术式的疗效比较。中华泌尿外科杂志，2007，28（1）：42-45.

[5]李才，乔建国，尉庚昌，等.经尿道电切、汽化电切及双极等离子电切治疗BPH的比较.临床泌尿外科杂志，2008，23（10）：789-791.

[6]刘森，郝坷.经尿道等离子体前列腺切除术60例临床分析.中国医药导报，2010，7（35）：116-119.

[7]Yang Q， Peters TJ， Donovan JL，et.al， ansurethral incision compared with transurethral resection of the prostate for bladder outlet obstruction： a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Urol. 2001，165（5）：1526-1532.

[8]Zhu G， Xie C， Wang X，et.al， Bipolar plasmakinetic transurethral resection of prostate in 132 consecutive patients with large gland： three-year follow-up results. Urology，2012，79（2）：397-402.

[9]吕波.前列腺电切术治疗高龄患者前列腺增生症105例.中国医药科学，2012（7）：172-175.

[收稿日期：2012-11-14]