社区糖尿病用药干预思路

关键词 2型糖尿病 用药干预 联合用药

2型糖尿病已被纳入社区卫生慢病管理的重点，目前，口服药物治疗仍是2型糖尿病综合治疗的主要手段之一，故社区糖尿病用药干预显得尤为重要；为保证糖尿病患者安全、有效、合理应用药物，社区医生需要掌握和了解更多的相关知识，在干预中多方面考虑。

对常用口服降糖药物的认识［1］

常用口服降糖药物根据作用效果的不同，可分为促胰岛素分泌剂(磺脲类、格列奈类)和非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂)。

磺脲类药物是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加组织对胰岛素的的敏感性，降低空腹血糖。临床常用的有格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲；主要用于肥胖的2型糖尿病患者；如已用胰岛素治疗，其每日用量在20～30U以下者，可改用磺酰脲类药物。此类药物如使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；还可以导致体重增加。合并严重感染者、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴肝肾功能不全本类药物禁用；有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。磺脲类药物宜在餐前0.5小时服用，因服药后1.5小时药效最强，而餐后1小时血糖最高，两个高峰重叠疗效最好。另外，要注意原发及继发性失效的问题，以及早联用或换用其他降糖药物。

格列奈类药物是通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖。主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈；常见不良反应是低血糖和体重增加。因其作用机制与磺酰脲类药物类似，对磺脲类药敏感性差或效果不佳者，不推荐使用，与磺脲类药不可联合应用。格列奈类药物口服给药后迅速经胃肠道吸收入血，15分钟起效，1小时达峰值浓度，主要用于控制餐后血糖水平，进餐之前口服即可，不必提前30分钟。

双胍类药物主要通过减少肝脏的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。临床常用的是盐酸二甲双胍，主要不良反应为胃肠道反应，罕见的严重不良反应是诱发乳酸酸中毒；有肾功能不全(血肌酐水平男性＞1.5mg/dl，女性＞1.4mg/dl或肾小球滤过率＜60ml/分/1.73m²)、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者禁用。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用药二甲双胍。双胍类药物宜在餐后服用，可避免胃肠道的不良反应，也有利于刺激外周组织利用胰岛素。二甲双胍较宜于肥胖型或高胰岛素血症患者，目前，被推荐为2型糖尿病患者控制高血糖首选的一线用药和联合用药中的基础用药，如果没有禁忌证，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。

噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前有罗格列酮和吡格列酮，体重增加和水肿是此类药物的常见不良反应。在有心衰、活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限25倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物。噻唑烷二酮类药物也宜进餐时服用。因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，目前建议本类药物，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用。

α-糖苷酶抑制剂是通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。目前，常用是阿卡波糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者；主要不良反应为胃肠道反应，如腹胀、腹泻、肠鸣音亢进，排气增多等；有胃肠功能障碍者如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等忌用，肝功能不正常者慎用。阿卡波糖必须与进餐的第一口饭同时嚼咬服下，可抑制食物中糖的吸收。单独服用本类药物通常不会发生低血糖；合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

降糖药物的联合应用

2型糖尿病是一种进展性的疾病，为改善β细胞功能、延缓其衰竭，减轻胰岛素抵抗状态，临床上常需降糖药联合使用，其最终目的是降低并发症的发生率和病死率。

联合用药的原则：在联合用药时，应遵循以下原则：①不同作用机制的药物联用；②胰岛素不宜与磺脲类促泌剂联合(格列美脲除外)；③降低餐后血糖为主的药物与降低空腹血糖为主的药物联用；④各类胰岛素促泌剂之间不宜联用；⑤糖苷酶抑制剂和二甲双胍可降低患者体重，适用于肥胖患者，与其他药物联用有利于体重的控制［2］。

联合用药的方案：有专家［3］推荐的口服降血糖药物的联用方案为，首选二甲双胍+磺脲类；次选二甲双胍+磺脲类+格列酮类，二甲双胍+格列奈类，二甲双胍+格列酮类，格列酮类+磺脲类，格列酮类+格列奈类；末选二甲双胍+磺脲类+α-葡萄糖苷酶抑制剂，格列酮类+磺脲类+α-葡萄糖苷酶抑制剂，二甲双胍+格列奈类+α-葡萄糖苷酶抑制剂。

不合理的联合用药：降糖药物的联合应用中，常存在不合理的情况，如磺脲类和格列奈类合用，两类都属于胰岛素促泌剂，促泌剂易发生低血糖，因此这两种药物合用时低血糖的发生率显著增加，故应避免这两种药物合用。又如磺脲类与消渴丸合用也是错误的；消渴丸常被误认为是中成药，其实消渴丸中的主要成分是格列本脲，每粒消渴丸含0.25mg格列本脲，10粒消渴丸相当于1片(2.5mg)格列本脲，磺脲类与其联合，会引起低血糖等严重的不良反应［3］。

兼顾其他治疗用药

糖尿病伴高血压的用药：近年来，国内外流行病学调查表明，在糖尿病患者中，>60%合并高血压病；糖尿病患者选择抗高血压药物时，除了注重降压效果外，还应顾及药物对靶器官的保护作用，以及药物对血糖的影响等诸多因素［4］。供选择的药物主要有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙离子通道阻断剂(CCB)、利尿剂、β受体阻断剂。循证医学的资料已证实，ACEI、ARB对合并糖尿病的冠状动脉疾病的患者有保护作用，可降低糖尿病伴高血压患者的心血管性死亡、心肌梗死和心脏骤停的相对风险，同时可改善机体的胰岛素敏感性。因此，ACEI或ARB为糖尿病合并高血压者的首选药物。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂，尤其是合并冠心病者。因长效或缓释钙通道阻滞剂亦能减少多种心血管病事件，且对糖代谢无不良影响，所以以ACEI或ARB联合CCB为常用组合。此外，尚有ACEI或ARB加吲哒帕胺，此联合有利于维持机体钾的平衡。如上述2种药物联合治疗，血压仍不能达标，可采用ACEI或ARB加CCB加利尿剂(吲哒帕胺或氢氯噻嗪)组合。

糖尿病伴血脂异常用药：2型糖尿病患者常伴血脂异常，以甘油三酯增高及高密度脂蛋白胆固醇降低常见；在进行调脂治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标，有心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使低密度脂蛋白胆固醇降至<2.07mmol/L(80mg/dl)。低密度脂蛋白胆固醇>2.5mmol/L或总胆固醇在>4.5mmol/L者，年龄在>40岁没有心血管疾病者及年龄在<40岁存在其他心血管疾病危险因素(高血压、吸烟、微量白蛋白尿等)患者，应开始使用他汀类调脂药。甘油三酯浓度>4.5mmol/L(400mg/dl)，可先用贝特类药物治疗。应当强调的是，所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗。

糖尿病抗血小板治疗：糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，多项临床试验证明，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件，其也被推荐用于糖尿病患者一、二级预防。阿司匹林的长期使用最佳剂量为75～100mg/日［5］。

注意药物之间的相互作用

非降糖药物对血糖的影响：许多糖尿患者常伴发多种疾病，需同时服用其他非降糖药物，要注意与降糖药物之间可能存在的协同或拮抗作用，避免低血糖或高血糖而影响疾病的治疗。

能致血糖升高的药物：糖皮质激素(如泼尼松、可的松、地塞米松)能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，不合理应用可引起酮症酸中毒或高渗性非酮症昏迷等严重后果。因此，应尽量避免与降糖药的长期合用，如必须合用，则要增加降糖药的剂量并加强对血糖的监测［6］。噻嗪类利尿剂对糖耐量的影响最大，可能与引起低血钾有关，低钾可使胰岛素分泌减少并降低胰岛素的敏感性，从而使血糖升高，且对糖代谢的影响是呈剂量相关的，应用时可发生严重的高血糖如高渗性昏迷。因此患者应用噻嗪类利尿剂时需谨慎，当必需服用时，可用小剂量疗法［7］。烟酸能降低血清甘油三酯和胆固醇浓度，提高血清HDL水平，可作为混合性高脂血症的治疗药物，虽然它可广谱调血脂，但由于剂量较大时可引起血糖和血尿酸浓度增高及胰岛素抵抗，故一般不作为糖尿病患者高血脂治疗的一线药物。地西泮、阿普唑仑、硝西泮等镇静药可间接改变儿茶酚胺分泌，并抑制糖的利用，具有明显的升血糖作用［8］，在使用这些药物时要注意患者的血糖变化。

能致血糖降低的药物：磺脲类药物可与一些蛋白结合率高的药物，如磺胺类药、水杨酸类、保泰松、呋塞咪、消炎痛、青霉素等发生竟争性置换作用，使游离药物的浓度上升而引起低血糖反应。所以，以上药物不宜与磺脲类药物使用或按血糖水平调节磺脲类药物的剂量。磺脲类药物与抗酸药、H2受体阻断药物合用可抑制其在肝肾代谢增加吸收，增强用药初期的降糖效果，应注意配伍用药的早期低血糖的发生。使用环丙沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类药物时引起低血糖症，可能与其促进胰岛素分泌有关，与磺脲类药物合用时，使后者的血药浓度升高而发生低血糖症。另外，对乙酰氨基酚的毒性可产生急性肝坏死而导致症状性的低血糖；茶碱、氨茶碱能增加胰岛素分泌引起低血糖；乙醇可抑制肝糖原生成，还可加重胰岛素或磺脲类所引起的低血糖［9］。因此，糖尿病患者使用上述药物时，社区医生应当考虑到这种潜在的相互作用。

降糖药对其他药物的影响：在药物相互作用中，也存在着降糖药物对其他药物的影响。阿卡波糖和地高辛合用后，地高辛的血药浓度显著低于治疗浓度，作用机制尚不明，目前认为可能的原因有：①阿卡波糖延缓蔗糖和淀粉的消化，可引起胃肠蠕动加快，地高辛与其合用后在胃肠道停留的时间减少，故吸收减少；②阿卡波糖在地高辛被吸收前干扰了它的水解，结果改变了地高辛的普元成分的释放，从而影响了它的利用［5］。因此，两者合用要密切监测地高辛的血药浓度的，同时注意适当调整剂量。另有，阿卡波糖可增加华法林的吸收，两药联用可增强后者的抗凝作用，导致出血倾向；应减少华法林剂量，防止出血不良反应的发生。二甲双胍与华法林合用时，也可增强华法林抗凝血作用。此外，由于二甲双胍影响小肠上段对维生素B12、叶酸和铁的吸收，因此对维生素B12、叶酸、铁缺乏患者应禁用。

中草药对血代谢的影响

目前已知许多中草药可影响糖代谢，甘草可与胰岛素及口服降糖药产生药理拮抗作用，使降糖效果降低；黄芩、川贝母含有皮质激素样物质，可升高血糖，减弱降糖药效应。枸杞具有明显的降血糖作用，且有提高血清胰岛素水平和修复受损胰导细胞和促进胰导β细胞再生的功能［10］。人参对糖代谢的影响较复杂，不同的皂苷单位，非皂苷部分对代谢都有影响；人参根中含腺嘿吟核普和种氨基酸组成的酸性多肤，不易被胃酸破坏，上述物质均能对抗肾上腺素、促肾上腺皮质激素和胰高血糖素的作用而增强胰岛素对糖代谢的影响；人参可单用于轻症糖尿病患者，对于中、重的患者，人参与胰岛素或口服降糖药合用时，后者计量需酌减。

药物对血糖测定值的影响

血糖的测定不仅糖尿病诊断的重要依据，也是判断其病情和诊疗的指标；对于2型糖尿病患者，测定值的准确性，直接影响治疗的安全性及有效性的评价。近年来研究发现，某些药物或其代谢产物的氧化还原性，对测定结果可产生干扰，使血糖测定值发生偏差，出现假性升高或降低。孙国林等［11］研究证实，维生素C、还原型谷胱甘肽对葡萄糖氧化酶过氧化物酶(GOD)法测定血糖有显著的负干扰作用，即测定值偏低，且测定值与干扰物浓度成负相关关系。也有报道，多巴胺、左旋多巴、去甲肾上腺素、肾上腺素等药物，具有较强的还原性，对血糖测定值有明显的负干扰。何玉琼［12］的研究结果显示，头孢曲松钠在葡萄糖己糖激酶(HK)法测定血糖的试验中，其正向干扰明显，血糖测定值偏高。张少川等［13］认为，服用抗精神病药物(氯氮平、氯丙嗪和利培酮)后，血糖测定值偏高，可能由于较高的血药浓度对采用氧化酶法检测产生正向干扰而致。

值得注意的是，上述药物仅干扰糖尿病患者血糖化验的结果，不影响患者的血糖水平。社区医生在分析血糖化验结果时，应注意排除这些干扰因素。此外，因维生素C是临床常用辅助药，且维生素C成份也广含于各种食物中。所以，社区医生应建议患者在检测血糖时，前1天减少食用富含维生素C的蔬菜和水果，至少停用1天维生素C给药；由于维生素C是通过肾脏排出的，对于患有肾脏疾病、肾功能不全或糖尿病肾病时出现了排泄障碍的患者要特别关注。

参考文献

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12何玉琼.头孢曲松钠对血糖测定结果的影响分析［J］.实用医技杂志,2007,14(4):442-443.

13张少川,肖滇昆,杨春霞,等.三种抗精神病药物对血脂、血糖的影响及对检测方法干扰的探讨［J］.中国民族民间医药,2009,24(3):27-29.