口内切口穿颊器辅助髁突颈下骨折的复位与固定

【摘要】 目的 探讨口内美容切口微创手术治疗髁突颈下骨折的临床应用。方法 利用口内切口，借助穿颊器对13例下颌骨髁突颈下骨折进行小型钛板坚固内固定，并随访3～15个月。结果所有病例切口术后均无感染，无面瘫及涎漏发生，骨折复位及钛板固定良好，髁突头在颞关节窝内就位良好，均获得良好的咬合关系、张口度及咀嚼功能。结论 利用口内切口，借助穿颊器治疗髁突颈下骨折，具有创伤小、疤痕少、美观、并发症少、术后恢复快、功能恢复好的优点，是一种安全有效的手术方式。

【关键词】 髁突颈下骨折；口内径路；穿颊器；坚固内固定

文章编号：1003-1383(2010)06-0721-02 中图分类号：R 782.4文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.036

下颌骨骨折的发生率占颌面骨骨折的55%~72%，髁突骨折是最常见的，其发生率占整个下颌骨骨折的1/3［1］。髁突颈下骨折包括髁突颈部低位骨折及下颌支骨折，目前临床上常采用耳前及颌下进路，存在皮肤疤痕明显，影响美观、面神经损伤、并发症多等缺点。我们自2007年来对传统手术的口外入路方法进行改进，利用口内切口，借助穿颊器治疗髁突颈下骨折，获得满意的复位内固定效果，现报道如下。

资料与方法

1.病例资料 本组病例13例，均为单侧下颌骨髁突颈下骨折，其中合并下颌体骨折7例，男性8例，女性5例，年龄19~38岁。所有的患者均并有张口受限、咬合紊乱症状，无外耳道溢血，影像学检查诊断为下颌骨髁突下骨折伴明显移位，骨折线呈斜向后下，下端位于乙状切迹以下。手术时间均为伤后1周内实施。

2.手术器械 ①穿颊器：德国Medicon inestrumente；②正颌显露器械：德国Medicon inestrumente，16 mm×80 mm软组织下弯型拉钩，乙状切迹带光源拉钩，下颌升支反折拉钩；③固定钛板：西安中邦2.0 mm四孔直钛板或四孔“L”型钛板。

3.手术方法 均采用经鼻腔插管全身麻醉，用开口器使病人大张口，在口内下颌支黏膜下及下颌支外侧骨膜下用含1∶50000肾上腺素无菌盐水注射，减少术区出血，使视野清晰，利于剥离。手术切口选择沿下颌支外斜线稍内，上达上颌咬合平面下约1 cm，下至第一磨牙相应口腔前庭颊侧黏膜处，直达骨面，用剥离器紧贴下颌支外侧骨面，充分显露下颌支外侧面、下颌乙状切迹及髁突颈，保持咬肌在下颌咬肌粗隆及后缘的附着，下颌支内面的软组织不作任何剥离，避免颊脂体脱出，影响手术操作。用乙状切迹拉钩向上，16 mm×80 mm软组织下弯型拉钩向下牵开暴露手术野，在下颌角下颌支前缘植入1枚钛钉，拴以钢丝，取出开口器，向下牵引骨折复位，直视下检查下颌切迹、骨折断端，用下颌支后缘反角拉钩使下颌支后缘复位，以保证复位正确与完全，在恢复伤前咬合关系下，根据骨折线设计放置钛板的位置中部上方，耳垂前下作1～2个3 mm长的切口，切开皮肤，要避开腮腺导管及面神经颊支的体表标志，利用小止血钳平行面神经钝性分离皮下组织，穿过咬肌至下颌支外侧面，安放穿颊器辅助置1块小型4孔直板或“L”形钛板于髁突前外侧的下颌切迹处坚固内固定，骨折线两侧至少各用2枚钛钉固定。检查对位整齐， 钛板固定稳定后，常规冲洗，口内置胶皮引流，缝合伤口，下颌支外侧咬肌区局部加压包扎2～3天，使骨膜及咬肌复位，术后咬肌区冰敷30～60分钟，以减轻咬肌区水肿及出血。合并下颌骨骨折者，同期行下颌骨骨折坚强内固定术。术后未施行颌间牵引或颌间结扎，一周内根据咬合调整下颌限动，流质饮食，2～3周半流质，4周以后软食，逐步普食。

结果

所有病例切口术后均无感染，无面瘫及涎漏发生，一周后下颌骨三维CT重建示骨折复位及钛板固定良好，髁突头在颞关节窝内就位良好，出院时，张口度为2.7～3.0 cm，随访3～15个月，均获得良好的咬合关系，张口度3.4～3.8 cm，无关节疼痛，有3例关节弹响，2例自述咀嚼无力，但不影响正常生活。见图1～图3。

讨论

髁突骨折的手术需要遵循三个原则：准确的软硬组织解剖复位，可靠的固定以及最小的损伤。手术中要关注的主要问题有：①切口进路与耳颞神经血管束保存；②面神经保护；③髁突关节面完整性，翼外肌解剖复位，关节盘保存和复位，关节囊保存，骨折块的复位是否到位，固定是否坚固。目前髁突骨折切开复位的手术进路有多种，最好的有耳前切口、下颌下切口、口内切口三种，至今仍没有足够的证据支持推荐单一的手术进路，尚无一种手术方式适合所有手术指征［2］。本文旨在对口内切口配合穿颊器辅助手术的适应证、技巧、疗效和体会进行探讨，供临床应用参考。

目前成人髁突骨折的治疗方法在手术治疗和非手术治疗上存在较大的争议，主张手术的学者认为骨折断端移位成角超过30°或骨折断端重叠超过5 mm或断端完全脱离者就应当手术治疗［1，3，4］。因此，除了选择公认的手术指征外，采用何种手术进路，还要考虑以下这些情况，髁突后斜面外侧部分的后界是以软骨性外耳道为邻，软骨性外耳道不是由完整的软骨管道组织，部分仅为软组织，当颏部或下颌骨受到暴力使髁突向后撞击，可损伤外耳道软骨部分和骨性部分，囊内骨折伴有骨折移位或脱位病例，易造成鼓板骨折和外耳道软骨部分破裂，外耳道有溢血，引起关键盘后区的后外侧易发生撕裂，该处是最易发生关节内强直的部位［5］，通常骨折复位时，同期需作关节盘修补处理，这种情况就需耳前外切口。我们选择的手术适应证为：成人髁突颈下骨折（低位骨折），包括下颌升支骨折，单线骨折，无外耳道溢血，髁突头位于关节窝内或髁突向前内下轻度移位，骨折明显移位，有咬合错乱，张口受限。

髁突颈下骨折其传统的口外开放性手术有潜在的面神经损伤，颌内动脉、翼静脉丛血管束破裂出血，腮腺瘘和明显的疤痕形成，因为骨折位置过低，也存在显露不充分，固定困难。采用的耳前切口或/和颌下切口，虽可直视下操作，但为了垂直钻孔，要么过度牵拉腮腺、面神经组织，导致腮腺、面神经损伤，要么扩大手术视野，需向耳下延长切口或颌下附加切口，增加了创伤危险性和疤痕。因为显露不够，在钻孔以及用螺丝刀放置螺钉时，只能斜向放入，钛板不能得到正面的压力，易出现钻针折断、螺钉固定困难和固定不稳定问题，导致术后骨折移位、固定失败现象。另外口外开放性手术易不慎致颌内动脉、翼静脉丛血管束破裂出血，出血较凶猛，不但影响视野，甚至导致终止手术。利用口内切口穿颊器辅助，可避免传统的口外开放性手术的潜在危险、并发症及疤痕，不切断咀嚼肌，具有创伤小，不影响术后咀嚼力、美观性好的特点，特别能适应现代患者对术后美观的要求，利用穿颊器可以垂直骨面钻孔，使钛板得到正面的压力，骨折获得稳定、牢固的固定。

口内进路其最主要缺点是视野窄，光源不足，对器械及技术要求较高。因此，获得良好的视野和光源手术成功的关键，使用德国Medicon inestrumente正颌手术显露器械的16 mm×80 mm软组织下弯型拉钩，乙状切迹带光源拉钩，下颌升支反折拉构，可完全显露升支外侧整个骨面，乙状切迹带光源拉钩能很好显露乙状切迹和髁突颈下区，且获得良好光源，能够在直视下很好的进行骨折复位和内固定。为了正确复位，牵引下颌角，使下颌支向下牵拉是骨折复位的关键，在下颌支前缘植入1枚钛钉，拴以钢丝，从下颌角颌下皮肤穿出，向下牵引下颌支，直视下进行使骨折断面复位紧紧靠在一起，并利用下颌升支反折拉钩向前牵拉使骨折断面下颌支后缘对齐，防止钛板固定时骨折段再次移位。

骨折复位后，助手在固定的过程中，始终保持稳定的咬合关系和显露，根据骨折线设计放置钛板的位置中部上方，安放穿颊器。因钛板在口内不易固定，常滑脱移位，导致固定位置不佳，上螺钉时不易找到钻孔，可在放置钛板位置的前缘用电刀在升支骨面上做标记，画出放置钛板位置，使用钛板固定器让钛板在升支骨面上做的标记处就位，钻孔固定螺钉。按标记先在髁突端钻第一孔，螺钉按标记固定钛板以后，钛板就不易移位，其他孔就很容易固定。另外，建议螺丝刀最好采用带牢固抓持夹簧装置，如德国medicon instrumente颅颌固定螺丝刀，防止在固定螺钉时螺钉脱落。

髁突的前外侧是张应力的集中区，后面是压应力的集中区，在前后缘各用1块钛板固定能够更好地分散应力，更加符合生理情况下髁突的受力［6，7］。髁突颈下骨折髁突端有足够的位置和骨量，本组病例在口内切开直视下，仅用1块固位强度较强的2.0 mm规格的四孔小型钛板，固定在髁突的前外侧，术后咬肌区加压包扎，使下颌支骨膜咬肌复位，加固限动，防止骨折移位，未施行颌间牵引或颌间结扎，术后一周根据咬合调整下颌限动，流质饮食，2～3周半流质，4周以后软食，逐步普食，也获得良好固定，均未发现术后骨折移位，钛板变形折断现象，随访3～15个月均获得良好的咬合关系，正常的张口度，因此，利用口内切口，借助穿颊器进行单一特定钛板固定的方法是可行的。

参考文献

［1］邱亚汀，杨 驰.下颌骨髁突骨折手术治疗的发展与现状［J］.中国口腔颌面外科杂志， 2004，2(4): 290- 293.

［2］邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2008:847-851.

［3］李祖兵.髁突骨折治疗的疑惑与常见并发症的解析［J］.中华口腔医学杂志，2006，11(41):694-696.

［4］杨 亮，刘 磊.髁突骨折治疗方法及其选择［J］.国际口腔医学杂志，2007，1(34):33-34，37.

［5］张震康，邱蔚六，皮 昕.口腔颌面外科临床解剖学［M］.济南:山东科学技术出版社，2001:470.

［6］Wagner A，Krach W，Schicho K.A 3dimensional finiteelement analysis investigating the biomechanical behavior of themandible and plate osteosynthesis in cases of fractures of the condylar process［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod，2002，94(6):678-686.

［7］Rallis G，Mourouzis C，Ainatzoglou M. Plate osteosynthesis of condylar fractures: a retrospective study of 45 patients［J］.Quintessence Int，2003，34(1):45-49.

(收稿日期：2010-06-18 修回日期：2010-09-05)

(编辑：潘明志)

注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文