白细胞分类的临床意义及漏诊误诊分析

摘要：本文结合我院32例由于血片中白细胞不准确或错误所致漏诊误诊情况，分析了其漏诊误诊原因。其中主要为检验员对各种正常、异常细胞形态辨认的基本功差，同时缺失必要的临床基本知识，不能结合临床综合分析；制片染色不符合要求而致异常细胞难以发现以及一些疾病血片中异常细胞较少，再加上检验员不仔细而漏诊；此外，过度依赖全自动细胞分析仪而忽视血片人工分析观察细胞形态等因素而致临床漏误诊之主要因素。同时总结了白细胞分类在临床上的意义及如何避免其漏误诊的发生。

关键词：白细胞；骨髓；白血病

血常规检查是发现血液病和考核临床疗效的一个重要手段，周围血片准确的白细胞分类对许多疾病，特别是血液病的误诊在各级医院却屡见不鲜，本文结合我院近几年由于白细胞分类不准确或错误所致漏误诊32例，对其漏误诊原因及如何避免其发生，提高临床诊断准确率，同时对白细胞分类的临床意义作一总结。

1 资料与方法

1.1一般资料 本文病例系我院及兴化市第五人民医院住院及门诊患者，所有病例均于1w内先后检查血常规至少二次以上报告正常或分类异常细胞错误，而最后经临床资料、化验室检查、骨髓检查及有关组织化学染色和病理确诊证实属于误诊32例。男18例，女14例。年龄9～67岁，平均年龄42.6岁。

1.2确诊前初步诊断 发热待查12例，贫血待查7例，粒细胞减少症3例，脾功能亢进症1例，急性白细胞病4例，败血症2例，流行性出血热1例，淋巴结核1例，急性胃肠炎1例。

1.3确诊后病种 各型急性白血病17例，类白血病方应3例，流行性出血热2例，传染性单核细胞增多症2例，骨髓纤维化1例，多发性骨髓瘤1例，胃癌骨转移1例，败血症3例，MDS 2例。

2白细胞分类的临床意义

2.1中性粒细胞变化的临床意义 正常时中性粒细胞占分类计数50%～70%[1]。中线粒细胞增多最常见于全身或局部的炎性感染，但也可见于中毒、组织坏死、急性出血、急性溶血等非感染疾病，后几种情况下中性粒细胞仅为轻至中度增多，故中性粒细胞增多时必须结合临床进行分析。某些感染如伤寒、副伤寒、粟粒性结核、革兰氏阴性杆菌败血症、病毒感染（流感、麻疹等）、原虫感染（黑热病、疟疾）可有中性粒细胞减少。但以上疾病往往无感染征象，不难鉴别。3例败血症及2例类白血病反应患者回顾性分析血片白细胞分类其粒细胞胞浆中均可见明显中毒性颗粒及空泡，病初忽视观察粒细胞之形态变化。

2.2淋巴细胞增多的临床意义 正常时淋巴细胞占分类计数的25%～40%。婴儿及儿童淋巴细胞较高为生理性增加，一般认为淋巴细胞的绝对值如成人>4.0x109/L，婴儿>7.0x109/L为增高，主要见于病毒感染如传染性单核细胞增多症、风疹、病毒性肝炎，也可见于结核感染恢复期、布氏杆菌病等，百日咳及慢性淋巴细胞性白血病则可明显增加。

血片上形态变化最多见为异型淋巴细胞[2]，在病毒感染（流行性出血热、传染性单核细胞增多症、流行性腮腺炎、病毒性上呼吸道感染等）、非病毒感染度不等的异型淋巴细胞，所以单独根据血片中的异型淋巴细胞不能确诊为某一疾病，但对某些疾病的辅助诊断及鉴别诊断有重要的价值。其异型淋巴细胞应特别注意与幼稚淋巴细胞相鉴别，本文1例急性白血病患者初诊时误将血片中幼稚细胞分为异型淋巴细胞而误诊为流行性出血热，而2例流行性出血热初诊血片中异型淋巴细胞分为幼稚细胞而误诊为白血病，故对异型淋巴细胞的形态学认识尤为重要，必要时及早作骨髓检查以诊断。

2.3血片中出现幼稚细胞的临床意义 正常血片中均为成熟细胞，一旦出现幼稚细胞均为异常。其临床意义：①可见于各种原因引起的类白血病反应。如败血病时周围血中杆状核比例增高，并可出现一定数量的中、晚幼粒或原始、早幼粒细胞；粟粒性结核时周围血片中成熟单核细胞可增多，并可见少量幼稚单核细胞；婴儿营养感染性贫血时周围血片可见大量原幼粒细胞和有核红细胞。②各种急、慢性白血病、骨髓纤维化等均可在周围血片中见到不同数量的幼稚细胞。急性粒细胞白血病是以原始早幼粒细胞为主，伴少量分叶核细胞，中间阶段缺如，而显示白血病裂孔现象。而慢性粒细胞白血病时则出现大量各阶段的粒细胞，但原始、早幼粒细胞低于10%，而以中、晚幼粒细胞和杆状核为主，并伴有嗜酸、嗜碱细胞增多。本文3例类白血病反应中2例初诊时误诊为急性白血病，另一例观片不仔细未能发现不同阶段幼稚细胞，所以血片中出现幼稚细胞不可武断诊断为白血病，应结合临床分析、骨髓学检查等进行诊断。

少数白血病患者白细胞总数可在正常或低于正常范围且血片中找不到或很难找到幼稚细胞称为低增生型白血病[3]。对于白细胞总数增高不明显，甚至正常或减少者，如伴有贫血、出血、发热或肝、脾、淋巴结肿大，则应特别注意仔细寻找幼稚细胞，本文白血病患者中则有2例为非白血性白血病，病初血片上未能找到幼稚细胞而延误诊断达5～12d。对血片上找不到幼稚细胞者不可完全排除白血病之可能，必要时作骨髓检查以避免非白血性白血病的漏诊。

3分析

3.1在疾病的早期，由于血液内异常细胞减少或分布不均，在不同时间或不同部位用常规血涂片可能不容易发现这些细胞。

3.2不按正规要求阅片，不用油镜，只用高倍镜，异常细胞不可能发现。

3.3制片染色不正规，推片过厚，染色过浅或过深或染料沉渣未冲洗干净，都会使细胞形态显示不清，造成漏诊。

3.4化验员对各种正常、异常血细胞形态辨认的基本功差，对诊断有参考意义的血细胞形态改变也未能及时发现。

3.5检验人员缺少必要的临床基本知识，故不能结合临床综合分析发现问题。

3.6随着全自动血细胞分析仪的广泛使用，过分依赖相信仪器检查而忽视人工血片分析细胞形态学检查，而致部分白血病尤其低增生型白血病的漏诊率增加。

4如何避免漏误诊

4.1首先强调要按正规操作规程进行检查：涂片切忌过厚，染色要清晰，先用低倍镜观察全片，然后用油镜分类计数，对白细胞计数减低者一定要多看几张血片，避免漏诊。

4.2要加强细胞形态学辨认的基本功训练，特别是对幼稚细胞的辨认能力。在观察白细胞的同时，还应注意红细胞的形态染色变化。

4.3提高异常细胞的检出率：可用ACD液0.25ml加全血1ml；或用肝肾（125u/ml）0.2ml加全血1ml；或用2.5%枸橼酸钠0.2ml加全血1ml均可，迅速混匀，再注入小口径度管或温氏血沉管内，以1500转/min离心5min，弃去上层血浆，取白细胞层涂片、染色、镜检。该法基本能够保持细胞的正常形态，便于白细胞分类，同时对发现异常细胞也因重要意义[4]，且方法简单易行，各基层医院都能办到。

4.4检验人员应通过进修自学等各种途径掌握一定的临床基本知识，特别是各种血液病的临床特点，以利于紧密配合临床，提高检验水平，杜绝漏误诊的细胞分析仪检查结合，而应结合血细胞形态综合分析，减少临床漏误诊，提高各种血液病的早期诊断正确率。

参考文献：

[1]戚仁铎主编.诊断学[M].第3版.北京：人民卫生出版社.1990：277.

[2]王永才.王东菊，编著.血液骨髓细胞检查[M].第1版.北京：科学技术文献出版社.1989：34.

[3]丁训杰，等主编.实用血液学[M].第1版.上海.医科大学出版社.1992：295.

[4]吕联煌，等.一种简单的血液病诊断方法[J].中级医刊.1981.16（4）：25.

编辑/王海静