乳腺癌复发转移类型分析

[摘要] 目的：观察乳腺癌术后复发的类型，探讨影响乳腺癌术后复发转移的原因及防治措施。方法：对1 264例乳腺癌术后的162例复发患者进行回顾性分析，对其术后复发的临床病案资料、病理组织学和系统的随访资料进行单因素和多因素分析。结果：肿瘤直径、总分期、淋巴结转移是乳腺癌复发转移的主要影响因素。结论：乳腺癌术后的复发转移多发生在术后3年内，术后定期随访，对复发转移者也应做到“三早”进行综合治疗，可提高疗效。

[关键词] 乳腺肿瘤；复发转移；相关因素

[中图分类号] R737.9[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）08（b）-035-03

Type analysis of recurrence and metastasis in breast cancer

LI Jun, XU Jia-you

(Department of General Surgery, the People"s Hospital of Weifang City,Weifang261041，China)

[Abstract] Objective:To observe the type of recurrence and metastasis after breast cancer operation, explore the reason of recurrence and metastasis in breast cancer and prevention method. Methods:162 examples from 1 264 examples breast cancer patients were analyzed retrospectively, took the clinical medical record material after its technique, the histo-pathology and the system make a follow-up visit the material to carry on the single factor and the multi-factor analysis.Results:The tumor diameter, always by stages, the lymph node shift was major effect factor of recurrence and metastasis in breast cancer. Conclusion:Most of the recurrence and metastasis after operation in breast cancer are found in 3 years. The follow up in period after operation should be done. If the discovery diagnosis and treatment can be carried out in early stage，with combined therapy，the prognosis will be improved.

[Key words] Breast cancer；Recurrence and metastasis；Related factors

乳腺癌术后复发转移并不少见，其发生率一般在10%~30%[1]。其发生的原因较为复杂，本文通过回顾性分析我院1 264例乳腺癌术后复发转移病例的临床病理情况，初步探讨防止复发和转移的途径。

1一般资料

1.1临床资料

我院自1990年1月~2000年12月共收治可根治性手术治疗的乳腺癌病人1 264例，随访5~15年，术后复发转移162例，占总例数的12.8%。其中胸壁复发43例，锁骨上淋巴结转移12例，腋窝淋巴转移9例，两处以上淋巴转移26例，骨转移18例，肺转移5例，胸膜转移7例，脑转移2例，多发转移40例。162例病人中98例在术后2年内复发转移，占60.5%，55例在术后5年内复发转移， 占34.0%，7例在术后10年内复发转移，占4.3%，2例在15年内复发转移，占1.2%。

1.2复发转移判断标准

乳腺癌的复发是指病理证实的乳腺癌，经根治性手术、化疗、放疗，在临床治愈的情况下，日后在原发病灶部位及附近或远处器官出现同样性质肿瘤的情况。

1.3随访及统计学处理

随访时间5~15年，平均10年，术后随访期间患者定期体格检查，胸片，B超，必要行CT及ECT检查，术后1年内2~3个月复查1次，3年内3~6个月复查1次，5年后半年复查1次。统计方法采用SPSS10.0 for windows软件包进行χ2检验。

2结果

原发癌瘤浸润范围及淋巴结转移情况与术后复发、转移的关系见表1。局部复发以患侧胸壁为最多，其次为腋窝淋巴结复发，腋下淋巴结和内乳淋巴结是乳腺癌转移的第一站淋巴结。锁骨上淋巴结是乳腺癌转移的第二站淋巴结。也可引起远处淋巴结转移，余宏超等[2]报告术后远处转移者以全身骨、肝脏和肺及胸膜转移为最多，纵隔、心包和脑转移次之。＜35岁者复发和转移率高于35岁以上者。术前原发癌瘤位于外上象限104例，内上象限45例，余13例在其他象限。按国际TNM分期，Ⅰ期32例，Ⅱ期84例，Ⅲ期46例。各期3年内局部复发和远处转移率分别为8.4%（32/380），12.6%（84/668），21.3%（46/216）。病期愈晚，复发和转移率愈高。原发灶大小：病灶直径＜2 cm者，局部复发和远处转移率为7.5%(26/346 )， 直径2~5 cm者为8.5%(63/740)，直径＞5 cm者为40%(73/178)。病灶在5 cm以上者，较2 cm以下者，局部复发和远处转移率为高。病理类型：全部经病理检查证实114例为浸润性非特殊型癌，43例为早期浸润癌，5例为黏液癌。浸润型局部复发和远处转移率分别为13.6%(157/1 146)，非浸润型占4.2%(5/118)。无淋巴结转移者，局部复发远处转移率为5.4%(18/331)，有淋巴结转移并清扫者为13.7% (104/761)，未进行淋巴结清扫者转移率为23.3%。淋巴结无转移，复发转移率低于淋巴结有转移者。原发灶部位：外上象限104例，内上象限45例，其他13例。各部位局部复发和远处转移率分别为17.9%（104/580），18.8(45/240)，2.9(13/444)。实施根治术76例，改良根治术86例，各手术方式局部复发和远处转移率无差异(P＞0.05 )。单纯手术切除局部复发和远处转移率6.7%（59/883)。较术后放疗加化疗27.0%(103/381)明显增高。

3讨论

恶性肿瘤生长过程中，具有向周围邻近组织或全身较远的器官组织播散的特性，是恶性肿瘤治疗困难和预后不良的原因。恶性肿瘤治疗后复发是恶性肿瘤扩散的一种方式。是与转移有关的病理过程。其发生涉及多方面因素，既与肿瘤的生物学特性、机体的内分泌、免疫状态有关，也与治疗方式有关。复发时间多在2年内发生，分析其原因，可能是部分手术后病人仍有癌细胞残留体内，只是当时临床上无法检出，经过不到2年的时间癌细胞即发展成为临床上可检出的肿瘤。这一点支持即使已行乳癌根治手术，术后仍需包括化疗和放疗在内的综合治疗，同时要密切随访以期早期发现，及时治疗，提高疗效。

乳腺癌术后局部复发是指手术治疗后胸壁或区域淋巴结复发。英子伟等[3]报道影响女性乳腺癌术后局部复发的最主要因素是原发肿瘤情况、受累淋巴结数及雌激素受体状态，而年龄、绝经状态和病理类型只是影响局部复发的非主要因素。本组T4、T3病人的局部复发率明显高于T2和T1病人；原发瘤长径≥5 cm的病例局部复发率高达40.0%。术前淋巴结转移属N3和N2的病人21.2%(96/438)，其局部复发率也明显高于N1和N0的病人6.8%(56/826)。结果与英子伟的报道相符。因乳腺癌根治术已将患侧乳腺全部切除，不存在正常乳腺组织细胞再次癌变的可能，故术后局部复发应是残留的癌细胞发展而来。残留癌细胞有两种可能：一是根治手术不彻底，切缘或局部组织内有癌细胞残留；二是术中癌细胞种植。针对第一种情况应争取行彻底的根治术，术中避免皮瓣过厚、范围过小和彻底清除腋窝淋巴结各组。左文述等[4]研究证明，来自器械、敷料的癌细胞比自发脱落的癌细胞更有活力，在正常组织中种植数百个癌细胞方能形成癌灶，而在创面、伤口处数十个癌细胞就能形成癌灶。因此在整个手术治疗过程中遵循无瘤原则，避免脱落的癌细胞发生种植非常重要。此外，推荐术中切口内浸泡抗癌药物如5-FU、蒸馏水等，术后放疗除照射区域淋巴结外，不要疏忽对胸壁照射。

乳腺癌术后远处转移是指病灶出现在患侧胸壁及区域淋巴结以外的部位如锁骨上淋巴结、对侧腋窝淋巴结等，全身皮肤、骨及深部脏器如肺、肝、脑等。本组远处转移以全身骨、肝脏和肺为最多见，与李彦敏等[5]报道的基本相符。发生远处转移有两种情况：一是术前已有转移，只是未能检出；二是术中、术后发生的转移；对于第一种情况需加强术前、术后的化疗和内分泌治疗等综合治疗措施。对于第二种情况除重视术后化疗外还需规范手术操作技术，实施肿瘤外科手术必须遵循的基本原则，即不切割原则、整块切除原则和无瘤术原则。

化疗一般从术后2周内开始，此时体内肿瘤负荷减少，瘤细胞倍增时间缩短，增殖比率大，药物敏感性高[6]，但部分患者接受化疗随意性较大，化疗方案和化疗时机的选择均不规范，少数患者存在对化疗的恐惧心理，使部分患者拒绝化疗或出现化疗反应后自行中断化疗。本组中正规完成6个疗程以上化疗复发率6.7%（59/883）较未化疗或不规范化疗复发率27.0%（103/381）低。因此术后早期规范的辅助化疗对预防乳腺癌的复发、转移有重要作用。手术、放疗化疗各专业应互相联系，根据肿瘤的不同分期，采用术后放疗、化疗和内分泌治疗等综合性措施，做到“个体对待”，不应千篇一律对有淋巴结转移患者术后放疗能降低局部及区域复发率术后放疗，应于伤口愈合身体恢复后即进行，不能相隔太长。乳腺癌对化疗较敏感和有效，能杀灭术后残留微小病灶，防止复发和远处转移化疗时应根据肿瘤分期给予规范化化疗，剂量和疗程应足够，才能取得较好疗效。

李曙光等[7]研究发现包括最早发生复发转移的部位及其发现方法(症状、自查、医生查体和血液学、影像学检查)。63.5%在常规随诊时发现复发转移，其中影像学或血液学检查发现占51.6%，查体发现占11.9%。22.2%经自查发现病变，仅＜14.3%的患者因症状而就诊。

尽早发现乳腺癌患者术后复发转移，可以及时治疗可以改善其生存质量，但目前尚缺乏有力的资料证实可以延长其总的生存时间。乳腺癌的发生、发展和转移的过程中存在着多种基因变异，是一个复杂的多步骤过程，目前对其认识也还需要一定的过程，尽早发现乳腺癌患者术后转移复发将是临床工作努力的方向。

[参考文献]

[1]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993.664.

[2]谷酰之.现代肿瘤学[M].北京：北京医科大学北京协和医科大学联合出版社，1993.12,475.

[3]英子伟，张斌.影响乳腺癌术后局部复发因素的分析[J].实用肿瘤杂志，1986，11(2)：70-72.

[4]左文述，徐忠法，刘奇，等.现代乳腺肿瘤学[M].济南：山东科学技术出版社，1996.288.

[5]李彦敏，池有凤.乳腺癌术后放疗后复发与转移病例分析[J].中国医科大学学报，1997，26(3)：321-322.

[6]裴文仲，张湘茹，黄希芬，等.153例乳腺癌治疗状况调查报告[J].中国肿瘤，2000，9( 1): 3.

[7]李曙光，黎莉. 乳腺癌术后早期发现复发转移方法的回顾性分析[J] 中国肿瘤临床，2003，30（11）：791-792.

（收稿日期：2008-05-12）

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