2012年欧洲心脏学会《急性和慢性心力衰竭诊断和处理指南》简介

2012年8月26日至8月30日欧洲心脏学会的年会（ESC2012）在德国慕尼黑召开，2万7千余位来自世界各地从事心血管疾病临床工作和基础研究的医生和专家，参加了此次重要的国际学术会议。在此次学术会议期间，公布了新的《急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，现将此指南中关于慢性心力衰竭方面的内容做一简要的介绍。

1新的指南的更新要点

1.1增加了醛固酮受体拮抗剂（MRA）的适应证：除了应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂外，MRA（如螺内酯）现推荐用于所有的具有持续心力衰竭症状（NYHAII～IV）和射血分数（EF）≤35%的患者，以减少心力衰竭住院和死亡的风险。（IA）

1.2增加了窦房结抑制剂—伊伐布雷定的新适应证：根据SHIFT研究的结果，对于应用循证医学确定剂量的β受体阻滞剂、ACEI和MRA后，仍有持续性心力衰竭症状（NYHAII～IV），EF≤35%和窦性心率≥70次/分的患者，伊伐布雷定可考虑应用，以减少患者因心力衰竭而住院的风险。（IIaB）

1.3增加了心脏同步化治疗（CRT）的新适应证：如果心力衰竭患者是窦性心律、左束支传导阻滞（LBBB）和QRS≥120ms、EF≤35%，预期的生存1年以上，推荐采用CRT以减少心力衰竭住院和死亡的风险。（IA）如果患者没有LBBB，但QRS≥150ms，CRT应用的推荐水平仅仅IIaA。新的指南也指出，心房颤动伴有EF降低的患者适用于常规的起搏器，应用CRT的证据不确定，不是CRT的适应证。

1.4心力衰竭患者冠脉血运重建术疗效的新证据：对于心绞痛患者，如果存在2～3支冠脉病变（包括左前降支狭窄）和EF≤35%，预期生存大于1年，根据STICH研究结果，冠脉搭桥手术（CABG）的推荐程度增高为IB。

1.5心脏辅助装置的应用：对于已经适当的药物等方法治疗，适合进行心脏移植的终末期心力衰竭患者，推荐使用左心室或双心室辅助装置，以在等待心脏移植期间，改善患者的症状和减少心力衰竭住院和死亡的风险（IB）。但是，上述推荐仅仅适用于尽管已经采用合适的药物等方法治疗，仍然存在严重的心力衰竭症状2个月以上的患者。

1.6导管瓣膜置换术：对于严重主动脉瓣膜狭窄和心力衰竭患者，如果患者不适合外科手术治疗（通常是严重的肺部疾病），可考虑导管主动脉瓣膜置换。对于继发性二尖瓣关闭不全的患者，如不能外科手术，也可考虑经皮二尖瓣修补术，以改善症状。

2慢性心力衰竭的诊断

2.1心力衰竭的定义：心力衰竭是临床的一个综合症，患者由于心脏结构或功能异常，导致典型的临床症状（如呼吸困难、踝部水肿、乏力）和体征（如颈静脉压增高、肺部音和心尖搏动移位）。左心衰竭的患者可以分为射血分数降低的心力衰竭（HF_REF，收缩性心力衰竭）和射血分数保留的心力衰竭（HF_PEF，舒张性心力衰竭）。

2.2心力衰竭的诊断：

2.2.1HF_REF需满足下列3个条件：①具有典型的心力衰竭症状。②具有典型的心力衰竭体征。③射血分数（EF）降低。

2.2.2HF_PEF的诊断需满足下列4个条件：①具有典型的心力衰竭症状。②具有典型的心力衰竭体征。③正常或仅仅轻度的EF降低，不伴有左室扩大。④相关的基础心脏疾病（左室肥厚/左房增大）和/或舒张功能减退。

2.3心力衰竭的辅助检查：纽约心脏学会（NYHA）的心功能分级是判断心力衰竭程度的重要依据，与EF相关。推荐对所用心力衰竭患者进行下列辅助检查。1）推荐心脏超声检查用于判断心脏结构和功能。（IC）2）推荐12导联ECG确定心律、心率、QRS形态和持续时间、以及其他相关的异常。（IC）3）推荐血生化检查（电解质、肾功能和肝功能等）和甲状腺功能检查，以确定和监测合适的药物治疗。（IC）4）推荐血常规检查，以发现贫血等导致心力衰竭加重的原因。（IC）5）测定脑钠肽（BNP（或）NT_proBNP）以排除其他导致呼吸困难的原因，如脑钠肽正常，心力衰竭可能性不大。（IIaC）6）胸片以排除某些肺部疾患，如肺部肿瘤（但难以排除支气管哮喘、COPD）。（IIaC）

3心力衰竭的药物治疗

3.1HF_REF的治疗：目的是缓解患者的症状和体征，减少住院和改善预后。

本文主要对慢性心力衰竭的药物治疗进行简要介绍。

所有的有临床症状的患者（NYHAII～IV级）应该考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂（AECI）（如果不能耐受可用血管紧张素受体拮抗剂（ARB））和β受体阻滞剂，除非患者不能耐受或有禁忌证。如果患者仍有持续性症状和收缩功能异常应该加用醛固酮拮抗剂，除非患者不能耐受或有禁忌证。

所有的有症状的收缩性心力衰竭（NYHAII～IV级）患者的具体药物治疗推荐有：1）所有EF≤40%的患者，推荐应用ACEI（如不能耐受，用ARB），以减少心力衰竭住院和死亡的风险。（IA）2）所有EF≤40%的患者，推荐应用β受体阻滞剂，以减少心力衰竭住院和死亡的风险。（IA）3）所有具有心力衰竭症状（NYHAII～IV级）和EF≤35%的患者，除了应用ACEI和β受体阻滞剂外，需应用醛固酮拮抗剂，以减少心力衰竭住院和死亡的风险。（IA）有症状的收缩性心力衰竭（NYHAII～IV级）患者的其他治疗如下：1）ARB：①推荐用于EF≤40%和不能耐受ACEI副作用（如咳嗽）的患者，以减少心力衰竭住院和死亡的风险。（IA）②推荐用于ACEI和β受体阻滞剂应用后，仍有心力衰竭症状和EF≤40%，但难以耐受MRA的患者，以减少心力衰竭住院的风险。（IA）2）伊伐布雷定：①如果应用目标剂量的β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）后，仍有持续的心力衰竭症状，EF≤35%和窦性心律≥70bpm时，考虑应用伊伐布雷定，以减少心力衰竭住院的风险。（IIaB）②对于EF≤35%和窦性心律≥70bpm，但不能耐受β受体阻滞剂的患者，可考虑应用伊伐布雷定，有可能减少心力衰竭住院的风险。但患者也需同时应用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）。（IIbB）3）地高辛：①对于EF≤45%和窦性心律的患者，如果不能耐受β受体阻滞剂，地高辛有可能减少心力衰竭住院的风险（窦性心律≥70bpm者也可选择伊伐布雷定），但患者也需同时应用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）。（IIbB）②对于已经应用β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB），但EF≤45%和存在持续的心力衰竭症状的患者，地高辛有可能减少心力衰竭住院的风险。（IIbB）4）硝酸酯类药物：①对于EF≤45%和左心室扩大（或EF≤35%）的患者，如果不能耐受ACEI或ARB，硝酸酯类药物可考虑替代，以减少心力衰竭住院和死亡的风险。患者需同时应用β受体阻滞剂和MRA。（IIbB）②对于已经应用β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB），但EF≤45%和左室扩大（或EF≤35%），同时存在持续的心力衰竭症状的患者，硝酸酯类药物可考虑应用，以减少心力衰竭住院和死亡的风险。（IIbB）5）利尿剂：虽然尚未证实利尿剂能减少死亡或住院，但能缓解呼吸困难和水肿，是HF_REF（和HF_PEF）治疗的一个关键性药物。治疗的目标是采用最小的剂量维持正常的血容量，使患者保持“干重”。对于严重心力衰竭和/或肾功能损伤患者，有时也需结合利尿治疗。

3.2HF_PEF的处理：尚无资料显示药物处理能改善HF_PEF患者的预后。但可应用利尿剂可以缓解患者呼吸困难和水肿。对于合并症的治疗，某些方面不同于HF_REF。

4心力衰竭伴心律失常的处理

4.1心房颤动：是心力衰竭最常见的心律失常，需考虑3个问题（特别是初发性或阵发性心房颤动）：1）病因（如甲亢）；2）诱发因素（如肺部感染）；3）血栓。

4.1.1心室率控制：对于非急性失代偿，但具有心力衰竭症状（NYHAII～IV级）、左室收缩功能不全的持续性/永久性心房颤动患者，推荐采用下述药物控制心室率。步骤一：β受体阻滞剂：由于β受体阻滞剂所具有的相应临床益处（减少心力衰竭恶化住院和死亡的风险），推荐采用β受体阻滞剂作为首先考虑的一线药物，以控制心室率。（IA）步骤一的替换：不能耐受β受体阻滞剂时，推荐地高辛。（IB）胺碘酮可考虑用于不能耐受β受体阻滞剂和地高辛的患者。（IIbC）不能耐受β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮时，可考虑房室结（AV）消融和安装心脏起搏器（可能时用CRT）。（IIbC）步骤二：地高辛：推荐作为β受体阻滞剂外的二线药物，以控制对β受体阻滞剂疗效不佳患者的心室率。（IB）步骤二的替换：当患者不能耐受合用β受体阻滞剂和地高辛（或疗效不佳）时，可考虑合用胺碘酮和β受体阻滞剂（或地高辛）以控制心室率，但不能三者合用。（IIbC）对于β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮中的两药合用疗效不佳时，可考虑AV消融和安装心脏起搏器（可能时用CRT）。（IIbC）对于β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮，注意不能三药合用，以避免严重的心动过缓、三度AV阻滞和心脏抑制。（IIaC）

4.1.2复律：与控制心室率相比，复律并不能改善患者的预后，因此仅仅用于心房颤动（AF）病因和诱因已经消除、以及少数心室率控制后仍不能耐受AF的患者。具体措施有：①对于合适的药物治疗和适当的心室率控制后，仍有持续性心力衰竭症状和/或体征的患者，可考虑应用电复律或胺碘酮药物复律。（IIbC）②在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维持窦性心率。（IIbC）③不推荐应用Dronedarone，因可导致心血管疾病住院和死亡的风险。（IIIA）④不推荐应用I类抗心律失常药物，因可增加死亡的风险。（IIIA）

4.1.3预防血栓：对于有症状的心力衰竭（NYHAII～IV）和阵发性或持续性/永久性AF患者，推荐采用预防血栓方案。具体处理有：①推荐采用CHA2DS2_VASc和HAS_BLED评分，决定口服抗凝药物的风险/获益。（IB）②对于所有的阵发性或持续性/永久性AF和CHA2DS2_VASc评分≥1的患者，如果没有禁忌症，推荐应用口服抗凝药，无论是否应用心室率控制或复律（包括已经成功的复律）。（IA）③AF≥48小时、或AF持续时间不确定时，在复律前推荐口服抗凝药≥3周。（IC）④对于未用口服抗凝药和需紧急复律的患者，推荐静脉应用肝素或LMWH。（IC）⑤由于严重出血的高风险，对于慢性（急性事件后>12月）冠脉病变或其他动脉疾病患者，不推荐联合应用口服抗凝药和抗血小板药物。12个月后可以单用抗凝药物治疗。（IIIA）

4.2室性心律失常：心力衰竭伴室性心律失常的处理意见是：①推荐查找潜在的诱因并予以纠正（如电解质紊乱、致心律失常药物的应用、心肌缺血等）。（IC）②ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和MRA治疗适合于这种情况，推荐应用。（IA）③合并室性心律失常和冠脉病变患者，推荐经皮冠脉介入治疗。（IC）④有症状的持续室性心律失常（室速或室颤）推荐埋藏心脏除颤器（ICD），可改善心脏功能和生存率。（IA）⑤安装ICD的患者，尽管合适的治疗，仍有持续性的症状性室性心律失常或反复放电，推荐胺碘酮。（IC）⑥安装ICD的患者，仍有持续的室性心律失常导致反复放电，难以被胺碘酮预防，推荐导管消融术。（IC）⑦对于不适合ICD安装的患者，可考虑胺碘酮治疗和预防反复发生的持续性室性心律失常。（IIbC）⑧不推荐常规采用胺碘酮处理非持续性室性心律失常，因为无益处和潜在的药物副作用。（IIIA）⑨由于安全方面的原因（加重心力衰竭、致心律失常和死亡），其他抗心律失常药物（特别是IC类和dronedarone）不推荐用于这些患者。（IIIA）以上是对此项指南内容的简要介绍，详细内容可以查阅指南全文。由于多年来心血管疾病多项循证医学研究的开展，使得临床处理时，能够从改善心力衰竭患者预后的目的考虑治疗效果，这也是此项指南强调的重点，临床工作中必须引起重视。

〔专家简介〕胡申江，男，博士、主任医师、教授、博士生导师。1982年毕业于原浙江医科大学。1983年起在浙江大学医学院附属第一医院工作至今。曾在德国、美国留学三年。现任浙大医学院临床一系内科教研室主任、浙大医学院诊断教研室主任、浙江大学心血管病研究所所长。担任浙江省医学会心电生理与起搏学会主任委员、浙江省生物医学工程学会副理事长等。担任《心脑血管病防治》杂志副主编、《浙江大学学报（医学版）》等多家学术刊物编委。先后承担国家自然科学基金项目4项、国家教育部、浙江省科技厅、浙江省教育厅、浙江省卫生厅、浙江省中医药管理局等科研项目20余项。获国家发明专利3项。以第一作者或通讯作者在国内外发表学术论文130余篇，其中SCI收录学术论文30余篇。担任全国高等学校教材《诊断学》和《循环系统症状鉴别诊断学》等10余本学术专著编委、副主编和主编。获浙江省科学技术二等奖、三等奖和浙江省医药卫生科技一等奖等奖项10项。