让中西医两翼齐飞，推动心血管病诊疗完美发展

近些年来，在我国医疗实践中，采用中西结合方法治疗心血管病已经被越来越多的临床医生所接受，同时，中西医结合治疗心血管疾病在我国也发展到了一定阶段，并取得了诸多的临床科研成就。据记者了解，上海复旦大学附属华山医院终身教授范维琥先生，多年来长期从事这一学术领域的临床与科研工作，并取得了诸多的研究成果。比如，范维琥教授在国内较早从事麝香保心丸的新药开发和中药药理研究，从而证实麝香保心丸具有促进缺血心肌血管新生的作用。那么就整个学术领域而言，现今中西医结合治疗心血管疾病这种方式在整个治疗心血管疾病领域里所占的比重如何？这样的比重将会给中国心血管病治疗带来怎样的影响？以中西医结合的方式来治疗心血管疾病具有什么优势，能否在一定程度上降低患者的经济负担？这样的效果将为中国现在的医疗现状带来怎样的改变？范维琥教授在此领域近些年来又取得了哪些新的学术研究成就？

日前，借范维琥教授赴京参加学术交流活动之际，本刊记者就上述诸多临床医生较为关心的话题，对他做了深入采访。

继承和创新，

推动学科发展的两大“永恒法宝”

采访一开始，范维琥教授率先提到了两个关键词——“继承”和“创新”。他说：“和任何学科一样，要推动中西医结合的临床诊疗学科发展，也离不开继承和创新这两大‘法宝’。”

在此之前的2012 年9 月14 日至 9 月16 日，由范维琥教授出任大会主席的中国中西医心血管病领域规模最大的全国性大会——第十一次全国中西医结合心血管病学术会议暨全国中西医结合心血管疾病诊治培训班在古城南京隆重举行。据记者了解，那次会议以“循证、规范、转化、实践、发展”为主题，来自全国各地的800多名专家学者及会议代表，就我国中西医结合心血管病防治领域研究动态和进展，中西医结合治疗模式的探讨，临床应用基础的研究与转化医学、诊疗标准、临床路径、指南解读、病例讨论等，做了广泛而深入的交流和探讨。因此，范维琥教授借那次学术盛会的主题宗旨继续阐述说：“鉴于采用中西结合方法治疗心血管病已经被越来越多的临床医生所接受，所以，在去年的会议中，许多从事西医的专家也参加了会议，他们也会汲取我们祖国传统医学的精华——这其实就是‘继承’的一种方式。我认为，在传统医学中，只要是好的、积极的因素，都应该继承，从而将中西医结合起来，其终极目的，是使患者的诊疗效果达到最好，这也是我们所期待和一直努力的。”

“在创新方面”，范维琥教授继续说，“我认为，中西医结合治疗心血管病在临床研究中，已经有了更好的临床证据积累。这些年来，我们在临床证据的科学评价方面已经做了很多工作，这也是大家比较重视的，但现在仍有很多可以进一步努力的地方，如组织我们国内中西医结合的专家就心血管诊疗方面开展多中心的临床试验，进一步考核中西医结合治疗的效果，其目的就是把好的东西分离出来，整理后在临床上运用。实际上，历年以来，我国的中西医结合工作者在医疗实践中，就已经对大量的传统中医治则和治法结合辨证论治的原则进行了筛选和考核，并从中提炼出一批行之有效的内容进行了动物实验和临床研究， 许多成果已经成为第一线临床医师常用的中成药，在对心血管患者的治疗中发挥了一定的作用。因此，医疗实践中采用中西两法治疗心血管病，近年来已经被越来越多的医生——包括西医、中医和中西医结合医师所采用。”

范维琥教授坦陈：“心血管疾病在西医治疗已经有很大的进步基础上，我们从中医里面还可以找到更有益的，目前中医中药在治疗这些疾病时，位置该怎么摆？中药在哪些情况下用，它的证据是否充足，长处在哪里，定位在哪里？这些都需要大家坐在一起进行讨论的，这也是我们召开‘全国中西医结合心血管病学术会议’最重要的动因之一；但我认为，中西医结合现在已经进入大家都要来探讨的阶段，要大家来继承和创新。因为无论任何一个医学学科，‘继承’和‘创新’，都是推进学科发展的两大‘永恒法宝’！”

谈到中西医结合的方式治疗心血管疾病所具有的优势以及其为我国现在的医疗现状所能带来的改变，范维琥教授认为：“我个人很早就认识到，从基础研究到临床，中西医结合治疗都是大有可为的。我国的医学和药学工作者在这方面做了大量的工作，这是有目共睹的。为不同的患者人群寻找最合适的治疗手段，减轻病痛、改善预后是我们的最终目的，治疗模式必须考虑到各方面的因素，其中包括经济承受能力和患者文化背景方面的考虑。近年来，我国进行的一些中西医结合治疗心血管病的临床试验，已经逐步跳出长期以来“低水平重复”的局面，在国际专业杂志上发表，得到了同行的认可，这是中西医结合十分重要的一步。下一步的工作，应当在已有经验和证据的基础上，形成治疗思路和共识，在临床试验和临床实践中加以检验和完善，逐步形成具有我国特色的心血管病诊疗指南。范维琥教授说：“当然，要达到满意的衔接，还需要经过大量实实在在的工作，尤其是临床研究，但这些工作现在必须做起来。”

绕不过的两大路径：

“从基础到临床、从循证到实践”

在采访中，范维琥教授还阐述了目前中西医结合治疗心血管疾病这种方式在整个治疗心血管疾病领域里所占的比重，以及这些因素将会给中国心血管病治疗带来怎样的影响等问题。他认为：“现在中医的治疗还没有达到大家都普及的状况，在冠心病等疾病治疗中，中医的应用情况还需要定位和整理，还需要我们中西医结合的医生共同努力来完成，这不仅仅是使用中药的问题，还涉及到如何将中西医有机地结合起来，归结到定位的问题。”

范维琥教授继续阐述说：“如果将中西医分开来谈，只把公认治疗效果较好的药物拿出来，发挥重要的作用，或只为了提高这个比重而提高，也许不是很积极的办法。中医有一些传统的理论，例如：不通则痛、阴阳平衡、双向调节等，在机制研究中还可以给我们研究思路。我们应该主动地去寻找，主动地去验证，主动地去用中西医结合的方法治疗疾病。所以，我们的一些治疗是否可以和这个病理的背景统一起来？比如说中药的药效在不同的病理背景下，会有很多不一样，现在有些机制还是不清楚；但是，如果有机制可以成立，我们就可以整理出新的思路。”

谈到这里，范维琥教授的话题又回到了他出任大会主席的“第十一次全国中西医结合心血管病学术会议”的会议主题上。他介绍说：“中国中西医结合学会心血管病专业委员会自从成立以来，始终遵循‘团结广大中西医结合医学科技工作者，促进中西医结合医学科学技术的繁荣和发展，促进中西医结合医学科学技术的普及和推广，促进中西医结合医学科技人才的成长和提高，积极开展中西医结合科技咨询工作，为我国人民的健康和社会主义建设服务’的宗旨，并开展了大量工作。‘全国中西医结合心血管病学术会议’作为隔年一次的全国性学术会议，已经举办了11届。全国性的中西医结合心血管病中青年论坛，也已举行了两届。每次会议的参会人数和规模、会议交流内容的广度和深度较前增加。这从一个侧面体现了我国中西医结合心血管病的研究正在健康发展的良好局势。去年那次大会的主题是‘循证、规范、转化、实践、发展’。为什么要把这10个字定位为大会的宗旨呢？一方面，我们希望已有的中西医学诊疗手段能优势互补地合理结合，在临床实践中发挥实效，真正使广大心血管病患者得益，这是‘循证——规范——实践’的含义；另一方面，我们要加强将大量已有的中医中药在心血管病防治的临床前基础研究的成果转化到临床可应用的工作，这是‘转化’的含义。不管怎么说，‘从基础到临床、从循证到实践’，都是促进中西医结合心血管病诊疗学科发展绕不过的两大路径。这两方面的工作做好了，将大大加快中西医结合防治心血管病的步伐。事实上，在这个领域，目前依然是任重而道远的，但我们的同仁正在锲而不舍地为患者的健康而加倍努力。”

据记者了解，在近年来开展的临床研究中，心血管病临床试验无论在数量和质量上都名列前茅。在此基础上不断形成和发展的各种心血管病治疗指南、专家共识，正在成为广大医生临床实践的指导原则和医疗行为规范。而范维琥教授也一直致力于推动中西医结合治疗心血管病方面临床共识的制订工作。提及目前这方面的进展情况，范维琥教授介绍说：“制订‘诊疗指南’或者‘专家共识’的目的，是为临床一线医师提供心血管病诊疗的具体推荐意见。在具体情况下，根据已有临床证据强度的不同，推荐意见的强度也不同。至于中西医结合心血管病临床共识的制订，那就既要考虑到与当前我国西医指南的‘兼容性’，又要体现中西医结合的优势；既要有循证医学证据的体现，又必须体现中医传统经验和理论；其中最关键的是对现有证据的系统整理和分析，并在此基础上提出推荐意见。现在我们还很缺乏高质量的中药治疗心血管病临床试验，更缺乏在‘病证结合’原则指导下的、真正体现中西医结合原则的临床试验，因此，能够提出的具体推荐意见，强度都不够高。但是，目前我们的工作作为一个起点，是可以继续提高的。我相信随着高质量临床证据的积累，中西医结合‘指南’或‘共识’的水平，也必将进一步提高，并在临床实践中逐步发挥指导作用……”

我国传统医学是心血管疾病

诊疗的另一条途径

采访前记者了解到，在闭幕不久的“第十一次全国中西医结合心血管病学术会议暨全国中西医结合心血管疾病诊治培训班”上，范维琥教授作了题为《中西医结合治疗冠心病慢性稳定性心绞痛临床试验中存在的一些问题和对策》的专题学术报告。提及这个话题，范维琥教授首先介绍说：“我们都知道，对于慢性稳定性心绞痛患者，治疗的两个主要目的是改善预后和缓解症状。但目前中西医结合在治疗慢性稳定性心绞痛方面都取得了哪些宝贵经验？还有哪些问题有待进一步研究解决？这就是我在那场报告中着重阐述的问题。”

范维琥教授继续介绍说：“大量的临床统计数据显示，慢性稳定性心绞痛在冠心病患者中占最大比例。对于这些患者，规范的西医医药治疗在改善症状和预后两方面发挥着主力军作用，但还有不足之处——包括疗效和不良反应，患者的依从性等等。我国的传统医学采用辨证论治的理念治疗胸痹心痛，为慢性稳定性心绞痛的症状治疗提供了另一条途径，在大量的临床实践中显示了有效性和安全性，也有一定的临床试验证据，但这方面的研究还远远不够，因此，中西医结合治疗这类疾病，在这方面是有其非常重要的必要性的。但现在的问题是，如何实施中西医结合治疗呢？治疗对象是哪些患者？中西医在具体的临床治疗中究竟如何结合？这些问题，前者是临床需求的问题，后者是具体实施的问题，这都需要建立在严格的临床证据的基础上；但令人十分忧虑的是，目前的证据还有许多不到位的地方。我们早在2010年就开会讨论过中西医结合心血管病临床试验的一些原则问题，目前正在对冠心病心绞痛治疗的一些具体问题——比如临床定位、临床研究的规范化要求、临床实践中的中西医结合治疗等等，行进一步的探讨。包括刚闭幕不久的第十一次全国中西医结合心血管病学术会议上，也设立了相关的论坛。我个人坚信，这些研讨，将会有益于这些问题的逐步解决，并且也一定会逐步解决！”

“对于改善预后的治疗”，范维琥教授继续说，“近年来已经有一些较大样本的临床试验，去年的第十一次大会上也有部分交流，但还有一些研究仍在进行之中，今后逐年应该都会有所报道的。在此之前，我曾经发表过一些这方面的论文，我在一篇文章中曾经提及，在国外许多大样本的临床研究中，冠心病事件有75%是发生在按危险分层预测为‘中低危’的个体中，以致于这些患者都没有接受过良好的预防性治疗。因此识别无症状的高危患者已经成为冠心病防治中的一项迫切任务！”

对此，范维琥教授认为：“现有的心血管事件危险分层，是根据年龄、性别、血压、血胆固醇水平、吸烟、肥胖、糖尿病等危险因素计算10年内的事件风险，分为低、中、高三种危险层次。但不够精确，尤其是不能有效地识别那些被判为‘中危’人群中的‘高危’患者，而且预测时间为10年，显得太漫长。因此，我们一方面需要积累国人自己的大样本、前瞻性危险分层数据，提高现有判别模式的判断能力；另一方面，还要进一步提高对‘中危’个体的危险分层能力，如对这些个体进行心血管系统结构和功能的筛查——比如颈动脉B超、冠脉钙化评分等措施，及时发现动脉硬化的存在和程度等因素。因为心血管事件的发生不仅取决于血管本身，它也与血液的特性和功能异常有关，而心肌的耐缺氧能力和心脏的基础病变也可影响心血管事件的发生。所以，在无症状高危个体识别的基础上，如何实施中西医结合的防治手段，达到更有效地预防心血管事件的目的，这些都是需要我们中西医结合心血管工作者积极探索的课题……”

就范维琥教授谈到的“我国传统医学采用辨证论治的传统理念治疗胸痹心痛，为慢性稳定性心绞痛的症状治疗提供了另一条途径”这一观点，记者提及了他在国内较早从事麝香保心丸的新药开发和中药药理研究，并证实麝香保心丸具有促进缺血心肌血管新生的作用这一学术成就。

对此，范维琥教授阐述说：“冠状动脉狭窄、闭塞所致的心肌缺血、坏死和硬化是冠心病患者生活质量下降和死亡的主要机制。增加心肌血供和降低心肌耗氧是治疗的基本策略。人们很早就注意到通过增加缺血区心肌冠脉血流的办法来改善冠心病患者的症状和预后。如果麝香保心丸对缺血的心肌具有血管新生的促进作用。我们希望在临床疗效上加以验证。另一方面，我们还要看是否在促进血管新生以后，能够有改善心功能的作用，以此证明它对于冠心病的预防是否起到作用，这也是我们研究的思路。预防心肌梗死的事件和心血管死亡，长期使用此药是否有效，这方面的基础研究和临床研究，目前有很多专家在做。比如我们上海华山医院的研究显示，单药的‘红景天’和复方的‘麝香保心丸’在促进缺血心肌血管新生的同时并能改善心功能，提示促血管新生可能参与心功能的改善。我们在实验动物模型中考核，红景天和麝香保心丸对肿瘤组织的生长和血管新生有无促进作用，对高脂饮食和损伤诱发的动脉粥样硬化斑块中滋养血管和炎症介质有无促进作用等，目的在于看这些中药的促管新生作用在不同的生理和病理背景下是否有所不同，为临床应用的安全性提供了确切的依据。”

采访到最后，范维琥教授的话题又回到了中西医结合治疗心血管疾病的大话题上。他认为：“西方医学的主要内涵——循证医学概念引入到国内后，实际上是为中西医结合治疗心血管疾病的研究带来了机遇，让人们开始根据循证医学原则与病证结合的方法对心血管疾病的临床诊疗进行科学、严格的评定。因为循证医学作为临床研究和应用的方法学，是人们对疾病作斗争过程中发展起来的一种工具，其最终目的是使患者得到最佳的治疗。为了明确这一点，我们有必要回顾目前公认的循证医学定义：慎重、准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制订出患者的治疗措施。中西医结合治疗心血管病也必须遵循这一原则，临床证据越充分，治疗成功的把握就越大，但医生的技能和责任心，以及患者的个体特点也是治疗成功的重要因素，这三者缺一不可。这些道理即使不挂上“循证医学“的名称，也是每一位医生在治疗患者时必须全盘考虑的。”

范维琥教授接着说：“由于中西医学是在不同的背景下分别发展起来的，对疾病机制有着不同的解释和治疗方法，这是完全可以理解的。但大家面对的毕竟是同一患病个体，治疗目的都是为了解除患者的疾苦和改善预后，病证结合对结合中西两法，提高疗效，具有积极意义。心血管疾病在中医和西医都有自己的有效治疗手段，如何将确实有效的治疗手段合理地结合起来，给予患者最好的治疗，这是符合循证医学原则的。总之我认为，中医和西医作为两种相互独立的医学学科，应该成为推动我国心血管病诊疗技术发展的‘两翼’，我们只有通过中西医结合的方式，让‘两翼齐飞’，才能让这一学科更为完美地持续发展下去。”

采访到最后，范维琥教授坚定地说：“我很欣慰地看到，目前，我国中西医结合心血管病临床试验的水平正在不断提高，我本人愿为这项造福于人类的辉煌事业而继续努力奋斗，做出自己应有的贡献！”

专家简介

范维琥，男，复旦大学附属华山医院终身教授、主任医师、博士研究生导师。1944年11月11日生，1969年毕业于上海第一医学院医学系医学专业。曾在浙江省军区乔司农场军垦和浙江省海盐县西塘地区医院内科工作。1978年至1981年在上海医科大学附属华山医院内科做研究生，师从戴瑞鸿教授，获医学硕士学位。1983年公派赴澳大利亚Newcastle大学亚太地区临床流行病中心学习临床流行病学一年。