精索静脉曲张诊疗研究进展

[摘要] 精索静脉曲张是青壮年常见的疾病,可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍,是男性不育的常见原因。笔者综合查阅近年国内外对精索静脉曲张的大量文献,就该疾病的临床诊疗情况进行综述,希望对临床工作能有一定的指导意义。

[关键词] 精索静脉曲张;睾丸萎缩;诊疗

[中图分类号] R697.24[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)06(b)-007-02

精索静脉曲张(varicocele,VC)是精索内蔓状静脉丛因回流不畅而形成局部静脉扩张、迂曲、延长的现象,是男性不育的常见病,其发病率在男性中为10%～15%,多为一侧性,左侧多发,约占90%[1-2]。医学界对VC的研究中,关于VC的解剖学、病因学、诊断方法、诊断标准及治疗尚存在很大的争议,现综述如下:

1 解剖学

睾丸的血供来自睾丸动脉、输精管动脉、提睾肌动脉3条动脉在睾丸上方相互吻合,以保证离断睾丸动脉后仍有充足的血供。睾丸的静脉回流较复杂,且存在个体差异。睾丸与附睾的静脉先在睾丸上方汇集成交通网,称为蔓状静脉丛,后经精索静脉、阴部静脉和提睾肌静脉回流。精索静脉最终在腹膜后汇成1支精索内静脉,左侧汇入左肾静脉,右侧汇入下腔静脉。

2 病因学

2.1 血管内压力

左侧精索静脉行程较右侧长8～10 cm,并呈直角进入左肾静脉,加之人的直立姿势影响血液回流,血管内静水压力高,血流阻力较大,最终由于静脉内血压升高诱发VC。Shafik等[3]让受试者取站立位,于平静时和Valsalva试验时分别测定32例VC患者及30例正常对照者的精索静脉内血压,发现VC患者平静时左精索静脉内压较对照者平均高19.7 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),Valsalva试验时平均高22 mm Hg,而右侧精索静脉内压两者相近。精索静脉压高预示着可能存在胡桃夹综合征(NCS)。

2.2 钳夹现象

近端钳夹现象从解剖学上看,左肾位置接近腹主动脉(AO),右肾位置接近下腔静脉(IVC),因此左肾静脉(LRV)较右肾静脉(RRV)长,右肾静脉径直注入IVC,而左肾静脉则需穿过腹主动脉和其分支肠系膜上动脉(SMA)之间的夹角才能注入IVC。正常此夹角为45°～60°,被肠系膜脂肪、淋巴组织及腹膜等所充塞,使其不挤压LRV,但当夹角减小(<30°)时,如青春期发育较快、身高迅速增长、脊柱过度伸展、体型急剧变化或肾下垂、直立体位或仰卧位、淋巴结肿大以及肿瘤压迫等情况都可出现LRV受压的临床现象,即“胡桃夹现象”(nutcracker phenomenon,NCP)。长期NCP将导致左侧VC[4]。Nielsen等[5]发现,体重指数越高者VC发病率越低,因为患者越胖,肠系膜上动脉与腹主动脉夹角越大,NCP越轻。

远端钳夹现象:右髂总动脉压迫左髂总静脉,使左精索静脉部分回流受阻。

2.3 其他

左侧精索静脉受到胀满的乙状结肠压迫;静脉瓣膜功能障碍、关闭不全、左精索静脉瓣缺乏率高达40%;精索静脉本身疾病:提睾肌发育不全、精索内静脉周围的结缔组织薄弱、精索筋膜松弛等[6]。

3 诊断

3.1 临床触诊诊断

Ⅰ度:VC触诊不明显,Valsalva试验阳性;Ⅱ度:可以触及曲张的精索静脉,但外观正常;Ⅲ度:为明显触及扭曲的静脉团,外观可看到阴囊局部有曲张的静脉。

3.2 阴囊B超诊断

精索静脉内有无反流和反流持续时间(TR)作为诊断标准已普遍得到认同,而血管内径测值及反流速度尚无统一标准。初洪钢等[7]将两者结合制订出诊断标准及分级标准:①平静呼吸时精索静脉最大内径(DR)≥1.8 mm,Valsalva试验最大内径≥2.0 mm;②Valsalva试验阳性,即Valsalva试验时彩色及频谱多普勒测及反流信号且TR≥1 s;同时满足上述标准者为VC。超声分级标准为[8-9]:按照临床及超声诊断将VC分为亚临床型精索静脉曲张(SVC)和临床型精索静脉曲张Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级共4级。SVC:临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有反流,DR 1.8～2.1 mm,TR 1～2 s;临床型精索静脉曲张Ⅰ级(VCⅠ):临床触诊阳性且超声检查DR 2.2～2.7 mm,TR 2～4 s;临床型精索静脉曲张Ⅱ级(VCⅡ):临床触诊阳性且超声检查DR 2.8～3.1 mm,TR 4～6 s;临床型精索静脉曲张Ⅲ级(VCⅢ):临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1 mm,TR≥6 s。

3.3 诊断方法

目前,VC的诊断方法有四种,临床手法、彩色多普勒血流图、精索内静脉造影、放射性核素阴囊血池扫描等,梁蔚波等[10]曾对四种诊断方法做过研究,认为精索内静脉造影的优点是检查确定左侧精索静脉血液反流后,即可同时进行精索内静脉栓塞治疗,使检查与治疗一次性完成;但其明显的缺点是不能进行右侧精索内静脉造影与栓塞治疗;根据40例的观察资料,右侧精索静脉血液反流者占全部病例的87.2%,因而精索内静脉造影法在VC的诊断与治疗上已无实际应用价值。根据38例观察资料,放射性核素阴囊血池扫描检查法全部漏诊了右侧VC,表明此法不适用于检查VC。梁蔚波等[10]认为临床上VC的诊断应首先以临床体检进行筛选,进一步确诊时可选用彩色多普勒超声血流图检查,而精索静脉造影和阴囊血池扫描对诊断VC的实际意义不大。

4 治疗

VC的治疗方法包括开放手术、腹腔镜手术、栓塞硬化疗法(顺行性和逆行性)、显微外科手术等。

目前大多数学者认为具有下列情况之一者即为手术指征:①睾丸发育停滞,尤其是患侧睾丸体积小于对侧2 ml时;②重度患者伴精液异常者;③合并睾丸坠胀、疼痛时;④双侧VC患者。

4.1 常用的开放式手术

主要有经腹股沟下(marmar)、腹股沟(ivanissevich)和腹膜后(palomo)三条途径。开放式经腹股沟管精索静脉结扎临床应用较早,至今仍是普遍采用的方法,已经相当成熟,但手术切口位置低,精索静脉结扎部位靠近阴囊,此处静脉分支多,因此不易完全结扎,复发率高。在分离提睾肌时,不易区分提睾肌动脉以及输精管动脉,分离中如损伤睾丸动脉,极易引起睾丸萎缩,且并发症发生率高。腹膜后小切口精索静脉高位结扎术一直是治疗精索静脉的主要方法,操作简单,手术切口小,对该方法有不同的精索静脉结扎部位,孙宝刚等[11]采用经腹膜后高位结扎法,相对于经腹股沟切口而言位置较高,因而易分离出精索内动脉,术后复发率较低,而且手术不经过腹腔,并发症少。孙宝刚等[11]研究认为,腹膜后小切口途径以其操作简单、疗效可靠、并发症少值得推荐;缺点是切口较长,为3～4 cm,位于腹壁上,在一定程度上影响了美观。

4.2 腹腔镜手术

该技术治疗VC无论是否保留动脉都具有良好的治疗效果,常用于成年人,具有较低的治疗失败率,其优点是:①腹腔镜特有的放大作用对睾丸动脉的辨别更加清楚,术中容易发现精索外的伴行静脉,避免经腹股沟途径和腹膜后途径引起的血管损伤,可有效防止误伤或漏扎,明显降低手术并发症发生率,减少术后复发率及住院时间;②视野清晰,易分辨精索动静脉,避免误扎而引起睾丸萎缩;③对双侧精索静脉曲张可同时手术,不需另外切口;④结扎位置高,不易损伤输精管,但手术操作在腹腔内进行,存在损伤腹腔脏器的危险[11]。

4.3 栓塞治疗

有研究报道,用葡萄糖与硬化剂混合通过插入的导管直接在直立位注入精索内静脉而引起栓塞。顺行性栓塞侵袭性小,治疗效果好,经常推荐使用,尤其适用于开放手术治疗失败的患者。由于睾丸静脉引流的解剖结构具有高度的变异性以及操作技术的复杂性,使得逆行性栓塞具有较高的失败率(16.6%)和睾丸水肿率(11.1%),而且治疗费用也较高[12-13]。

4.4 静脉转流术

多采用精索静脉与腹壁下静脉或大隐静脉吻合,需在显微外科下进行,对原发性患者无效。

总之,VC是泌尿外科的常见病,也是男性不育的常见原因,尚可引起男性性功能障碍,对男性健康造成极大危害,笔者认为泌尿外科医师应高度重视该病,并能正确把握手术适应证、手术时机及手术方式的选择,更好地应用于临床实践中。

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(收稿日期:2010-03-17)